Find Surgery

Операция по удалению катаракты

Что такое катаракта ?

Хрусталик глаза, состоящий из волокон, может с возрастом не только становиться менее эластичным (пресбиопия), но и мутнеть. Похожий эффект «склероз ядра хрусталика» (nuclear sclerosis) встречается и у домашних питомцев. Заболевание катаракты – это помутнение стекловидного тела (хрусталика глаза), которое исправляется операцией по удалению катаракты.

Слово катаракта переводится с латинского ещё с времён Древнего Рима как водопад, так как помутнение хрусталика представлялось как белая пена водопада ¹. Хотя некоторые катаракты могут быть врожденными, вызванными травмами, курением, заболеваниями (например диабет) и оксидирующими лекарственными препаратами, основными считаются возрастные катаракты ². Полагается, что нельзя избежать катаракты иначе питаясь и ведя правильный образ жизни. Заболевание катаракты может возникнуть раньше или позже. Это просто дело времени когда понадобится операцией по удалению катаракты.

Хрусталик глаза является также фильтром от ультрафиолета, защищая сетчатку глаза от повреждений. Через волокна хрусталика проходят питательные вещества. Так, хрусталик действует как поглотитель кислорода с высокой концентрацией антиоксиданта. Вызванное окислительное повреждение сопутствует помутнению роговицы ².

Если катаракту не «лечить» (заменить хрусталик), то человек может окончательно ослепнуть. Основные осложнения катаракты – это повышенное глазное давление или глаукома, воспаление сосудистой оболочки глаза, но её можно увидеть на начальном уровне с помощью современного оборудования диагностики.

Как производится операция по удалению катаракты и замены хрусталика

Долгое время на протяжении веков хирург проталкивал непрозрачную линзу в полость стекловидного тела с помощью иглы, так очищая путь для распространения света в глазном яблоке. Так выглядела в то время операция по удалению катаракты. По крайней мере, такой метод мог вернуть слепым катарактальным пациентам с окончательно помутневшим хрусталиком надежду. Так как в хрусталике глаза сосредоточено более 20 диоптрий оптическая силы, то и соответственные очки требовались после такой операции.

Начиная с восемнадцатого века началось развитие имплантации искусственных линз при заболевании катаракты (замена хрусталика). Во время Второй мировой войны было замечено ¹, что повреждения глаз пилотов некоторыми материалами приводило к минимальному внутриглазному раздражению. Так на этот материал было обращено внимание, однако это не помогло избежать послеоперационного воспаления. Ещё одной проблемой была дислокации хрусталика в капсуле. Следовало ещё поработать над улучшением центрировании искусственной линзы при расчете оптической силы ИнтраОкулярной Линзы (ИОЛ).

В зависимости от того, какая часть капсулы хрусталика мутнеет, та часть оперируется (капсулотомия). Следовательно операция по удалению катаракты делитс на следующие типы:

а) капсулотомия при катаракте ядра хрусталика,

б) лечение катаракты при помутнении внешней оболочки капсулы,

в) капсулотомия помутневшей задней оболочки хрусталика.

В первом случае симптомами могут являться ухудшение четкости зрения вдаль и вблизи. В других это могут быть ухудшение зрения в освещенных пространствах.

Рис. 1. Схематическое изображение положения ИОЛ в глазном яблоке обозначено жёлтым цветом. Усики нужны для стабильного положение в капсуле глаза

ФемтоСекундный Лазер и факоэмульсификация

Введение фемтосекундного лазера на офтальмологический рынок облегчил работу хирургов при операции катаракты. С помощью лазера была улучшена точность и безопасность надрезов роговицы, необходимых для удаления хрусталика, а также для её фрагментации (раздробления).

Родной хрусталик глаза также можно раздробить с помощью ультразвукового наконечника и высосать (процесс аспирации) через нужный надрез в глазу – факоэмульсификации.

Такие технологии помогли избежать длительное пребывание пациентов в стационаре после операции катаракты.

Преимущества имплантации ИОЛ перед лазерной коррекцией при пресбиопии

Одно из самых главных преимуществ имплантации ИОЛ является воможность её извлечения, если ИОЛ не компенсирует потерянного зрения. ИОЛ можно удалить из глаза и поставит новую без изменения толщины роговицы, как того требовалось бы при докоррекции лазерного зрения при пресбиопии.

Перспективы ИОЛ

Как известно, линзы ИОЛ могут быть трёх видов в зависимости от расчётов и свойств роговицы (мультифокальные, монофокальные и торические). Идеальный вариант ИОЛ может представлять собой аккомодационные ИОЛ, которые могут сокращаться как родной хрусталик глаза.

Внимание! Если вы обладаете более актуальной информацией, мы будем рады её использовать. Если у Вас есть вопросы, задавайте их на форуме (https://findsurgery.ru/forum/?lang=ru) или по электронному адресу info@findsurgery.eu.

Источники

Krueger RR, Talamo JH, Lindstrom RL. Textbook of Refractive Laser Assisted Cataract Surgery (ReLACS). (Krueger, Ronald R. Talamo, Jonathan,H. Lindstrom RL, ed.). Springer New York Heidelberg Dordrecht London; 2013. doi:10.1007/978-1-4614-1010-2
Moshirfar M, Milner D, Patel BC. Cataract Surgery. In: Treasure Island (FL); 2022.

ФРК и ЛАСЕК

Внедрение эксимерного лазера в мир кераторефракционной хирургии в 1990-х годах навсегда изменило лечение близорукости, дальнозоркости и астигматизма ¹. Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) была разработана ещё далёком 1983 году с использованием эксимерного лазера, излучающего ультрафиолетовый свет, для изменения кривизны роговицы. Но только в 1996 году управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило ФРК в качестве метода рефракционной хирургии ². Однако за последние годы использование ФРК сократилось из-за введения лазерного кератомилеза ЛАСИК и позже Фемто-ЛАСИК ².

Виды микрохирургии глаза. Лечение близорукости и дальнозоркости

Лазерная хирургия роговицы стала эффективной альтернативой очков и контактных линз для коррекции рефракционных ошибок ³. Начиная с ФРК был разработан широкий спектр хирургических методов, которые изменяют рефракционные ошибки глаза (аметропия) путем удаления ткани роговицы и тем самым изменения её кривизны.

Эти операции можно разделить на три главных типа:

1. Поверхностная абляция (испарение) роговицы эксимерным (активная среда газ) или твёрдотельным лазером при удалении эпителия соскабливанием или с помощью алкоголя: ФРК, реже МАГЕК (механически или алкоголь) и ЛАСЕК (только алкоголь);

2. Абляция роговицы эксимерным или твёрдотельным лазером при создании лоскута на её поверхности электрическим лезвием или фемтосекундным лазером: ЛАСИК, известный как РЭИК территории РФ, и Фемто-ЛАСИК;

3. Экстракция роговичной лентикулы без и с лоскутом³.

Стоит упомянуть, что для первых двух типов операций можно встретить множество маркетинговых названий, которые часто придумываются самими клиниками для привлечения внимания. Эти названия могут не иметь подтверждения как в научной литературе так, и не запатентованы каким-либо производителем. Но как бы эти типы операций не преподносились, их принцип остаётся неизменным.

Тип операций с экстракцией роговичной лентикулы имеет несколько коммерческих названий, которые запатентованы производителями самих фемтосекундных лазеров. Конечно, тут не нужно исключать, что клиники могут также начать рекламировать свои услуги заменяя запатентованные названия на свои собственные в маркетинговых целях.

Исключение составляет лазерный эпителиальный кератомилез (ЛАСЕК), который исторически также назывался как эксимерная лазерная субэпителиальная абляция (ELSA) ⁴. Как уже было сказано, в настоящем ЛАСЕК эпителий возвращается обратно.

Как делается ФРК и ЛАСЕК

Первый шаг процедуры ФРК состоит в удалении эпителиального слоя, который удаляется путем физического соскоба или пилинга. Для этого используется инструмент, напоминающий миниатюрную клюшку для хоккея. В операции на глаза ФРК и ЛАСЕК создание эпителиального лоскута может происходить путем нанесения спиртового раствора на роговицу для механического счёсывания.

Второй этап процедуры – испарение части роговицы (абляция) ⁵. Лазер применяется на поверхности роговицы, известной как строма, и корректирует её форму (кривизну), следовательно исправляя ошибки зрения ⁶. Позже поверхность роговицы без эпителия (верхний слой роговицы около 6 сотых миллиметра) оставляется для естественного заживления с помощью контактной линзы ⁶. В операции ЛАСЕК эпителий может не удалятся, а укладываться обратно на строму. В операциях ФРК эпителий удаляется вне зависимости был ли он «счёсан» механически или с помощью алкоголя.

В СУПЕР ФРК и СУПЕР ЛАСЕК «СУПЕР» означает индивидуальную (персонализированную) лазерную коррекцию, где учитываются особенности глаза, необходимые для устранения более сложных ошибок рефракции. В этом случае недостаточно исправить сферическую ошибку зрения или астигматизм.

Смотреть видео тут.

Особенности ФРК и ЛАСЕК

ФРК была первой рефракционной процедурой с использованием лазера и широко использовалась с точки зрения безопасности и эффективности ⁵. При ФРК эпителий роговицы удаляется для облегчения абляции стромы ⁷ ².

Сегодня ФРК операция часто применяется в случаях, когда ЛАСИК противопоказан, так как ЛАСИК относится к типу «операций с лоскутом», а ФРК операция – к «лечению на поверхности»⁶. Так например, если толщина роговицы не позволяет оставить рекомендуемую минимально безопасную толщину роговицы (0.25мм – 0.3мм) после изменения её кривизны путём испарения тканей не считая толщины лоскута, используется ФРК. ФРК корректирует легкую или умеренную миопию, дальнозоркость и астигматизм с высоким уровнем безопасности и эффективности ².

Хотя ЛАСИК в основном используется в рефракционной хирургии из-за незначительной боли и быстрой визуальной реабилитации, ЛАСЕК также является популярным методом при миопии высокой степени, более тонкой роговице или при патологии сетчатки. Преимущества ЛАСЕК включают в себя отсутствие возможных осложнений, связанных с лоскутом при ЛАСИК ⁸. Известно, что роговица лидирует по количеству нервных окончаний в организме человека. Их около 7000 на каждый квадратный миллиметр. Следовательно, удаление эпителиального слоя при ФРК приводит к отсроченному времени заживления, более медленному зрительному восстановлению и увеличению послеоперационной боли по сравнению с ЛАСИК ⁵.

Так был разработан ЛАСЕК для уменьшения боли в роговице и образования помутнения, связанных с ФРК, а также для ускорения восстановления зрения. Удаление эпителия разбавленным спиртом в ФРК и ЛАСЕК показало доказало более гладкую поверхность, подходящую для лазерной абляции ⁷^, ². Такая поверхность помогает заживлению роговицы и предотвращает помутнение роговицы (хэйз) ⁹, который был первоначально обнаружен после ФРК. В последнее время проблема помутнения стромы после ФРК и ЛАСЕК была значительно уменьшена с введением новых профилей лазерной абляции и Митомицина-С (MMC) ¹⁰.

На территории РФ ФРК с применением Митомицины-С более известен как МАГЕК. Митомицин-C представляет собой раствор из группы противоопухолевых антибиотиков для подавления деления (митоза) эпителиальных клеток при реакции заживления после ФРК и ЛАСЕК, также применяемый после кератопластики (пересадка роговицы) ¹⁰. Так ММС уменьшает помутнение роговицы и, как следствие, улучшает остроту зрения после ФРК и ЛАСЕК ². Однако новые алгоритмы или настройки энергии в лазерах позволяют уменьшить воспалительную реакцию. Например, исследования без применения MMC но с использованием определённого профиля эксимерного лазера в Центральной Европе не привело к клинически значимому помутнению роговицы ¹¹.

Клетки эпителия – это первые клетки, участвующие в процессе регенерации роговицы после ФРК, ЛАСИК и ТрансЭпителиальной ФРК (см. ТрансЭпителиальная ФРК) ¹² ². После удаление участка эпителия для лазерной коррекции его клетки мигрируют из краёв роговицы (лимб) для восстановления удалённого участка ^13,14 ². Удаления эпителиального слоя способствует некоторому воспалению и боли, которая обычно начинается вскоре после операции ФРК и ЛАСЕК продолжается в течение первых 3-5 дней до завершения реэпителизации (восстановление удалённого эпителия в местах повреждения ткани). Но степень выраженности этой боли широко отличается у пациентов, а хроническая боль встречается значительно реже и часто классифицируется врачами и пациентами как симптомы сухого глаза ⁵. В процессе заживления поверхностный эпителий и часть роговицы могут изменяться и возвращаться к исходному состоянию. Этот процесс называет «регрессия». Исследования также доказали уменьшение вероятности её появления после ФРК и ЛАСЕК при использовании ММС ^15,16 ¹⁷.

Стратегии обезболивания весьма разнообразны и включают в себя методы как охлаждение роговицы для уменьшения воспаления и подавления ощущения боли. Охладить ткань можно при промывке физиологическим раствором (физ-раствор) или охлаждением влажным кольцом. Силиконовые гидрогелевые линзы, одеваемые после операции пропускают кислород и тем самым уменьшают боль, но повышают комфорт пациентов. Также местные анестетики (капли), применяемые локально, хорошо подавляют боль в роговице. Вот почему этот класс лекарств используется перед операцией для онемения тканей. Для достижения наилучших результатов после операции одевается контактная линза для механической защиты и поддержки реэпителизации в сочетании с применением местных нестероидных противовоспалительных препаратов и / или разбавленных анестетиков. При внезапной боли можно принять другие обезболивающие ⁵.

Результаты после ФРК и ЛАСЕК

Недавнее завершение десятилетнего исследования (2008 по 2019 г.г.) операций ФРК и Фемто-ЛАСИК доказало их безопасность и эффективность в долгосрочной перспективе ¹⁸.

Согласно исследованию ¹⁹ ЛАСИК предполагает более высокую вероятность послеоперационного синдрома сухого глаза чем PRK. Сухой глаз также связан с низкой чувствительностью роговицы и более редкому морганию.

Другое недавнее исследование ²⁰ результатов после ЛАСЕК с пациентами в возрасте от 18 до 37 лет с применением лазеров двух немецких производителей показало, что 100% пациентов имело остроту зрение выше чем 20/20 по таблице Снеллена, т.е. более единицы (более 10 строк по таблице Сивцева) в одной группе и более 50% в другой. Уже после первого месяца 92% пациентов в первой группе и 81% во второй имело зрение более 20/20, т.е. более 10 строк по таблице Сивцева.

В первые недели после операции ЛАСЕК были замечен побочный эффект помутнения роговицы, но только в одном глазу в одной из групп. С использованием прописанных капель помутнение исчезло уже первый месяц. Через 6 месяцев после операции помутнения роговицы не было замечено ни в одной из групп.

Внимание! Если вы обладаете более актуальной информацией, мы будем рады её использовать. Если у Вас есть вопросы, задавайте их на форуме (https://findsurgery.ru/forum/?lang=ru) или по электронному адресу info@findsurgery.eu.

Источники

Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. The History of LASIK. J Refract Surg. 2012;28(4):291-298. doi:10.3928/1081597X-20120229-01
Tomás-Juan J, Larra AM, Hanneken L. Corneal Regeneration After Photorefractive Keratectomy : A Review. J Optom. 2015;8:149-169. doi:10.1016/j.optom.2014.09.001
Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65-78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(7). doi:10.1002/14651858.CD001861.pub4
Golan O, Randleman JB. Pain management after photorefractive keratectomy. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(4):306-312. doi:10.1097/ICU.0000000000000486
Shortt AJ ABDS, Evans JR. Laser assisted in situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1). doi:10.1002/14651858.CD005135.pub3
Browning AC, Shah S, Dua HS, Maharajan S V., Gray T, Bragheeth MA. Alcohol debridement of the corneal epithelium in PRK and LASEK: An electron microscopic study. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(2):510-513. doi:10.1167/iovs.02-0488
Chen H, Liu Y, Niu G, Ma J. Excimer Laser Versus Phakic Intraocular Lenses for Myopia and Astigmatism: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Eye Contact Lens. 2018;44(3):137-143. doi:10.1097/ICL.0000000000000327
Shah S, Sebai Sarhan AR, Doyle SJ, Pillai CT, Dua HS. The epithelial flap for photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol. 2001;85(4):393-396. doi:10.1136/bjo.85.4.393
Ward MS, Wandling GR, Goins KM, Sutphin JE, Kitzmann AS, Wagoner MD. Photorefractive keratectomy modification of postkeratoplasty anisometropic refractive errors. Cornea. 2013;32(3):273-279. doi:10.1097/ICO.0b013e31824a22a4
Hafezi F. Presentation: PRK in high myopia without MMC. ESCRS 2019 Paris. 2019:20.
Gan L, Hamberg-Nyström H, Fagerholm P, Van Setten G. Cellular proliferation and leukocyte infiltration in the rabbit cornea after photorefractive keratectomy. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79(5):488-492. doi:10.1034/j.1600-0420.2001.790512.x
E.Anituaa, F.Muruzabala, I.Alcaldebc, J.Merayo-Llovesbc, G.Orivea. Plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) stimulates corneal wound healing and reduces haze formation after PRK surgery. Exp Eye Res. 2013;115:153-161.
Alio JL, Javaloy J. Corneal Inflammation Following Corneal Photoablative Refractive Surgery With Excimer Laser. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):11-25.
Wallau AD, Campos M. One-year outcomes of a bilateral randomised prospective clinical trial comparing PRK with mitomycin C and LASIK. Eur Soc Cataract Refract Surg. 2009:0-4. doi:10.1136/bjo.2008.152579
de Benito-Llopis L, Teus MA, Sanchez-Pina JM. Comparison between LASEK with mitomycin C and LASIK for the correction of myopia of -7.00 to -13.75 D. J Refract Surg. 2008;24(5):516-523.
Zhao LQ, Zhu H, Li LM. Laser-assisted subepithelial keratectomy versus laser in situ keratomileusis in myopia: A systematic review and meta-analysis (Provisional abstract). Database Abstr Rev Eff. 2014;(2):672146. http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE-12014041859/frame.html.
Castro-Luna G, Jiménez-Rodríguez D, Pérez-Rueda A, Alaskar-Alani H. Long term follow-up safety and effectiveness of myopia refractive surgery. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(23):1-9. doi:10.3390/ijerph17238729
Erie JC, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Recovery of corneal subbasal nerve density after PRK and LASIK. Am J Ophthalmol. 2005:1059-1064.
Li M, Shi Y, Sun L, Liu L, Qu C, Zou J. Clinical Evaluation of LASEK for High Myopia Correction between the Triple-A Profile and the Zyoptix Tissue Saving Profile. J Ophthalmol. 2019;2019:7.

Роговичные импланты для пресбиопии и для прочего

Помимо лазерной коррекции зрения и замены хрусталика глаза интраокулярной линзой также существуют различные типы роговичных имплантов и имплантируемых колламерных (чаще контактных) линз (ИКЛ) ¹ ² ³ . Давайте разберёмся, что такое роговичные импланты для пресбиопии и для прочего.

Что такое роговичные импланты для пресбиопии и других целей ?

Методы, когда синтетические материалы (импланты) вводятся в роговицу для изменения ее формы, включают в себя интракорнеальные линзы (вставки для пресбиопии), кольца и сегменты ⁴. В отличии от Имплантируемых Колламерных (контактных) Линз (ICL или ИКЛ) и Интраокулярных Линз (IOL или ИОЛ), которые имплантируются за роговицей или в задней камере глаза, соответсвенно, импланты вставляются в сделанный разрез на роговице. В случае аномалии рефракции между +4 Дптр. и -8 Дптр. используются ИКЛ, а при катаракте ИОЛ. Имплантируемые колламериальные (контактные) линзы (ИКЛ) имеют преимущества для коррекции миопии и миопического астигматизма из-за своей предсказуемости, стабильной рефракцией и высокой эффективностью. Исследования показали низкий уровень нежелательных симптомов ⁵. В случае пресбиопии могут использоваться роговичные кольца или линзы. При кератоконусе можно использовать роговичные сегменты в терапевтических целях ².

Типы роговичных имплантов для пресбиопии

Для лечения пресбиопии применяются кольца и линзы, имлантируемые в роговицу.

Смысл роговичного кольца в том, что он улучшает зрение вблизи на недоминирующем глазу, но сохраняет остроту зрения вдаль двумя глазами ⁶. Тоесть такое кольцо ограничивает поступление света в глаз и является в своём роде узким зрачком.

Пресбиопические роговичные линзы изменяют кривизну роговицы посредине, но не меняя её на периферии. Таким образом создается мультвокальный эффект, аналогичный Пресби-ЛАСИК (см. Пресби-ЛАСИК).

Другие роговичные линзы могут иметь отверстие посредине для зрения вдаль, окружённое нейтральной оптической зоной и преломляющую силу на периферии линзы для зрения вблизи ⁶.

Преимущества роговичных имплантов

Главное преимущество роговичных имплантов – это обратимость операции, т.е. их всегда можно выбрать при неудовлетворительном эффекте ¹ ⁶.

Однако может иметь место центральное помутнение роговицы. В свою очередь, роговичные кольца ограничивают попадание света в глаз, что может снизить контрастность и качество ночного зрения, а также могут возникнуть оптические побочные эффекты.

Исследования с использованием интрастромальных (роговичных) сегментов (ICRS) при кератоконусе для коррекции астигматизма показывают улучшение остроты зрения и рефракции глаз в первые три года ².

Источники

Alio JL. Management of Complications in Refractive Surgery. (Alió JL, Azar DT, eds.). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2018. doi:10.1007/978-3-540-37584-5
Min-Ji K, Yong-Soo B, Young-Sik Y, et al. Long-term outcome of intrastromal corneal ring segments in keratoconus: Five-year follow up. Sci Rep. 2019;9(1):1-7.
Higginbotham J. Correcting Presbyopia – Modern Options Head of Clinical Affairs What is Presbyopia ? Birmingham Opt. 2016:44. https://de.slideshare.net/JasonHigginbotham/correcting-presbyopia-modern-options.
Shortt AJ ABDS, Evans JR. Laser assisted in situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1). doi:10.1002/14651858.CD005135.pub3
Packer M. Meta-analysis and review: effectiveness, safety, and central port design of the intraocular collamer lens. Clin Ophthalmol. 2016;10:1059-1077. doi:10.2147/OPTH.S111620
Arba Mosquera S, Alió JL. Presbyopic correction on the cornea. Eye Vis (London, England). 2014;1:5. doi:10.1186/s40662-014-0005-z

Персонализированная лазерная коррекция зрения

Часто пациенты, знакомящиеся с списком предлагаемых медицинским учреждением операций, замечают как отличается ценник от той или иной операции. Особенно часто это применимо к так называемым персонализированным (индивидуальным) методам. Часто ставится рядом с типом операции маркетинговое «Super». Почему клиники иногда повышают цену из-за «Super»? Давайте разберёмся вместе. Сразу хотим оговориться, что это делают редко. Похоже, цена на один и тотже тип операций в разных клиниках может отличаться в два и более раз, хотя используется одно и то же оборудование. Обычная лазерная коррекция зрения для лечения аномалий рефракции составляет львиную долю операций по лазерной рефракционной хирургии роговицы. Тем не менее, существует около 10% пациентов (говорим из своего личного опыта), которые нуждаются в индивидуальном подходе, т.е. персонализированная коррекция зрения.

Иногда такое подход необходим, чтобы попытаться устранить неровности (см. рис. 1) для достижения лучшего результата или какие-то шрамы на поверхности роговицы в терапевтических целях, неправильный (нерегулярный) астигматизм (см. Миопия, астигматизм и лазерная коррекция зрения). Часто к индивидуальным методам относят лазерную коррекцию пресбиопии, т.к. там достигается дополнительная глубина резкости вдаль и для чтения ¹ ². Имеет также место быть исправление последствий неудачных операций. Такие неровности называются аберрациями высокого порядка. К аберрациям низкого порядка относятся близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Грубо говоря, индивидуальный подход нужен в тех случаях, когда высокую остроту зрения невозможно достичь очками. В таких случаях имеют место быть различные ореолы, блики или раздвоение по краям изображения, и т.д.

Рис. 1. Схематическое изображение неровностей

Если вы имеете рецепт ваших очком, то там стоят аберрации низкого порядка. Одно из первых будет записано, например близорукость Sph. -2Дптр. с астигматизмом в виде представленного рефракционного цилиндра Cyl. -1Дптр., повёрнутого на какой-либо градус (см. Астигматизм). И как мы знаем, это исправляется нехитрым подбиранием очков у врача. В данном случае рецептом для близорукого астигматизма на Sph. -2 Дптр./ Cyl. -1Дптр.@ 180^o.

Для персонализированной лазерной абляции необходим доскональный анализ топографии глаза, т.е. карты неровностей роговицы и её оптической силы на каждом участке, каждый из которых имеет эффект на качество зрения. Такое измерение делает прибор, называемый топографом. Поэтому нельзя просто взять и испарить одинаковое количество ткани в близлежащих участках. Бывает недостаточно исследовать, как сильно роговица фокусирует свет, т.к. дополнительное рассеивание происходит от хрусталика глаза. Для таких целей необходим так называемый аберрометр, прибор для измерения полного искажения света в глазу.

Нужно понимать, что измерение поверхности и рефракции глаза повторяется несколько раз, чтобы избежать вероятности ошибок. Основываясь на полученных данных, лечащий хирург выбирает из всех имеющихся карт лучшую и сопоставляет её данные с субъективным подбором очком, чтобы найти лучший компромисс между ними. Всё это требует как времени, так и опыта врача, чтобы точно компенсировать все имеющиеся неровности, влияющие на плохую остроту зрения. Когда хирург определяется с выбором, данные загружаются в лазер и выполняется как с поверхностными, так и с лоскутными видами лазерной коррекции зрения. Теперь мы понимаем, почему клиники часто завышают цены на этот метод операций.

Источники

Sinjab MM, Cummings AB. Customized Laser Vision Correction. Springer International Publishing AG; 2018. doi:10.1007%2F978-3-319-72263-4
Li SM, Kang MT, Wang NL, Abariga SA. Wavefront excimer laser refractive surgery for adults with refractive errors (Review). Cochrane database Syst Rev. 2020;12:CD012687. doi:10.1002/14651858.CD012687.pub2

Пресби-ЛАСИК и другие операции при пресбиопии

Со скольки лет и в каком возрасте можно делать лазерную коррекцию зрения при пресбиопии ?

С возрастом хрусталик глаза теряет свою эластичность, из-за чего возникают трудности фокусировки зрения на близком расстоянии. При этом человек не может рассмотреть мелкий шрифт или маленькие предметы. В группе риска пресбиопии находятся все люди старшего возраста, в основном начиная с 45 лет. Благодаря клиническим исследованиям и запросам пациентов появилось всё больше индивидуальных видов лечения пресбиопии за последние годы ¹ ² ³ ⁴ ⁵.

Методы пресбиопической коррекции на роговице (не интраокулярные линзы) можно отнести к таким категориям как ⁶ ⁷:

монозрение,
лазерная мультифокальная коррекция зрения,
интракорнеальная мультифокальность,
роговичные сегменты (имланты).

Лазерная мультифокальная коррекция зрения при пресбиопии (Пресби-ЛАСИК при пресбиопии) значительно увеличила интерес к себе в последнее время. Применение эксимерных лазеров в хирургической коррекции пресбиопии не ново, но только в последнее время рефракционные хирурги стали эффективно сочетать этот метод лечения рефракционной аномалии пресбиопии. В основном вид лазерной коррекции пресбиопии включает в себя Пресби-ЛАСИК (см. ЛАСИК) и реже Пресби-ЛАСЕК операции (см. ЛАСЕК). Когда лоскут создаётся с помощью фемтосекундного лазера, эту группу называют Преби-Фемто-ЛАСИК, но это не меняет смысла. Далее мы разберём более подробно почему Пресби-ЛАСЕК не так популярен.

Как делается Пресби-ЛАСИК при пресбиопии

Смысл всех лазерных рефракционных операций по пресбиопии представляет собой мультифокальную абляцию, т.е. основанную на создании двух и более оптических областей, при которых достигается наибольшая острота зрения. Это может достигаться созданием разной кривизны роговицы для зрения вдаль и чтения вблизи на разных глазах (монозрение) или на одном. При монозрении доминирующий глаз обычно корректируется на расстояние.

В втором случае, в основном, создается небольшая центральная оптическая область с более крутой кривизной для чтения и менее крутой области для зрения вдаль (см. рис. ниже). Число областей может быть больше чем 2. Здесь острота зрение зависит от величины зрачка ^8,9. Нужно понимать, что у каждого человека есть доминирующий глаз, который и оперируется так чтобы остроты зрения вдаль была на нём максимальна. Один из таких профилей абляции для пациентов с пресбиопией выполняется лазерами АМАРИС с 2007 года.

Одни из таких модулей для Пресби-ЛАСИК при пресбиопии с двумя областями зрения является PresbyMAX^® с тремя разными операциями (µ-Monovision, Hybrid, Monocular), которые отличаются степенью различия рефракции между глазами (анизометропия). Есть и другие мультифокальные операции этого типа от других производителей операций с коммерческими названия как Presbyond^®, Supracor™ и CustomVue™ VISX, однако в случае Presbyond^® центральная часть роговицы оставляется для зрения вдаль ¹⁰. Нужно понимать, что высокая степень анизометропии может приводить к потере стереоскопического (пространственного) зрения и контрастной чувствительности.

Тут можно добавить, что такие операции с Пресби-ФРК или Пресби-ЛАСЕК редки, т.к. есть вероятность того, что мультифокальность на роговице может быть частично покрыта процессами зарастания удалённого эпителия (реэпителизации). Отсюда наличие лоскута (флэпа) исключает эту вероятность.

Другие виды операций для коррекции пресбиопии.

В последнее время имплантация ИОЛ выбирается все большим количеством рефракционных хирургов и пациентов из-за ее обратимости, более широкого диапазона коррекции ошибки зрения. Считается, что ИОЛ более точны и безопасны, чем лазерная коррекция пресбиопии ¹¹, но стоит также рассматривать лазерную коррекцию зрения. Пациентам, которым предстоят операции ИОЛ в задней камере глаза, следует проконсультироваться о риске катаракты и потенциальной необходимости дальнейшего хирургического вмешательства ¹¹. Хирурги и пациенты должны принимать решения тщательно в соответствии с конкретными ситуациями ¹².

Существуют следующие наиболее популярные альтернативные виды коррекции пресбиопии:

Очки для чтения

Это монофокальная коррекция зрения только для одного определенного рабочего расстояния.

Прогрессивные очки

Это мультифокальная коррекция зрения, но тут не все пациенты приспосабливаются к таким очкам. Такие очки имеют области для чтения и зрения вдаль.

Контактные линзы

Это как мультифокальная, так и монофокальная коррекция зрения. В мультифокальных линзах имеется возможность бликов и ореолов.

Монофокальное зрение при Пресби-ЛАСИК или при замене хрусталика глаза интраокулярной линзой (ИОЛ)

В данном случае оба глаза корректируются на зрение вдаль или вблизи. Часто нужны очки для чтения, если пациент был прооперирован для зрения вдаль.

Монозрение при Пресби-ЛАСИК
Монозрение при замене хрусталика глаза ИОЛ’ом.

При монозрении острота зрения глаз корректируются только на одно расстояние. Как сказано выше, есть вероятность того, что не все пациенты привыкнут к значительному отличию остроты зрения вдаль и вблизи глаз.

Мультифокальные методы при Пресби-ЛАСИК и ИОЛ

Также имеется вероятность вышеописанного, т.е. не все пациенты могут к этому привыкнуть. Одно из преимуществ это то, что такое лечение охватывает весь диапазон расстояний благодаря разной кривизне областей на роговице. К недостаткам можно отнести дискомфорт, т.к. качество зрения завистит от размера зрачка.

Роговичные сегменты (импланты)

Преимущество использования инкрустаций вставок заключается в том, что они позволяют устранить и обратить вспять результаты лечения. Хотя вставки в роговице расположены только на одном глазу, они отличаются от монозрения тем, что не влияют на зрение вдаль. Для некоторых вставок свет, попадающий в глаз, ограничен, что может снизить контраст и ночное зрение, и могут возникнуть оптические побочные эффекты.

Кондуктивная кератопластика

Полная коррекция дальнего глаза в сочетании мультифокальности и монозрение для чтения в другом глазу ⁶.

Результаты после лазерной коррекции пребиопии

Рассмотрим результаты клинические результаты после применения технологии PresbyMAX^® и её трех методах: монокулярный, hybrid и µ-monovision. Они отличаются друг от друга величиной рефракции вдаль и должны быть подобраны индивидульно. Не будем вникать в теорию, но сравним результаты последних позитивных исследований.

Результаты клиник в Голландии в 2020 году показали, что даже через 6 лет после операции пресбиопическое лечение с использованием гибридного (hybrid) и µ-monovision безопасно и эффективно. Послеоперационные результаты указывают на улучшение бинокулярного зрения вдаль, вблизи и на среднем расстоянии. Для повышения уровня удовлетворенности пациентов пришлось прибегнуть к повторному курсу операции в 8% случаях ⁹. Бинокулярная острота зрения вдаль (BUDVA, т.е. двумя лазами) более ≥ 20/20, или единица (0 по таблице logMAR), была достигнута у 100% пациентов. Хотя по отдельности у 16% глаз было потеряно более 2 линий остроты зрения по сравнению с зрением в очках до операции, ни одной линии не было потеряно в случае бинокулярного зрения после 6 лет.

Одно из последних исследований ⁸ того же 2020 года той же технологии от PresbyMAX^® для пациентов от 42 до 62 лет в Китайской Народной Республике, но монокулярного режима, показало его безопасность и эффективность для коррекции пресбиопии и может улучшить зрение как вдаль, так и вблизи. Однако ухудшение качества зрения может происходить на ранней стадии, но постепенно восстановиться до предоперационного уровня. Все пациенты имели бинокулярное зрение (двумя глазами) вдаль более единицы более единицы после 12 месяцев (≥20/20 по таблице Снеллена или ≤0.0 по таблице logMAR, или более 10 строк по таблице Сивцева). Бинокулярное зрение вблизи более единицы было достигнуто у почти 78 % пациентов. Сохранение остроты зрения после коррекции глаз осталось на высоком уровне, т.к. никто не потерял более 2 строк.

Монокулярный режим PresbyMAX^® в исследовании ¹³ того же 2020 года показал, что может обеспечить быстрое восстановление зрения, и поэтому рекомендуется для людей с повышенными требованиями к зрению вдаль. У пациентов старше 40 наблюдалась стабильная рефракция в течение 2 лет. Бинокулярная острота зрения вдаль (BUDVA) оставалась ≥ 20/25 или 0.8 (0.1 по таблице logMAR), а бинокулярная острота зрения вблизи (для чтения) (BUNVA) более ≥ 20/25 осталась у 90.9% пациентов. Тут также никто из пациентов не потерял более 2 линий остроты зрения по сравнению с зрением в очках до операции.

Результаты исследования ¹⁴ результатов 2019 года в одной испанской клинике с применением одной из ныне популярных технологией PresbyMAX^® (µ-Monovision) показали стабильность рефракции глаз после трёх месяцев и трёх лет (0,25 D).

Также имеется и менее удачное исследование¹⁵ пациентов старше 40 лет после года с применением технологии PresbyMAX^® (µ-Monovision и Hybrid) из Германии, датируемое 2020 годом. Хотя показатели достигнутой рефракции остались достаточно велики, т.е. изменение не более чем в 1 диоптрию было у 89% глаз в доминантном глазу (зрение для чтения), и 86% в доминантном (зрение вдаль), но около 31% пациентов потеряло более 2 линий остроты зрения по сравнению с зрением в очках до операции.

Однако методы Hybrid и µ-Monovision по технологии PresbyMAX^® в 2020 году показал и более высокие результаты ¹⁶ после 1 года у пациентов с 41 до 51 года в Китае. Так у 99% пациентов изменение рефракции было менее 1 диоптрии. Никто из пациентов не потерял более 2 линий остроты зрения по сравнению с зрением в очках до операции.

Имеются и результаты исследований из России после 4 лет по методу µ-Monovision у пациентов в возрасте от 40 до 59 лет, представленных на международном конгрессе в 2019 году ¹⁷. Было показано, что средняя бинокулярная острота зрения значительно улучшается после операции, стабилизируется в течение 6 месяцев после операции и остается стабильным в течение 4 лет наблюдения.

Как уже стало понятно, монокулярная операция при PresbyMAX^® имеет преимущество перед классическим моновидением тем, что тут используется промежуточное зрение на недоминирующем глазу и восстановление зрения вдаль обычно достигается примерно через 3 месяца. На других операциях от PresbyMAX^® этот период ещё быстрее.

Перспективы лечения пресбиопии

Имплантация рефракционной лентикулы может стать эффективной альтернативой лечения пресбиопии или для устранения осложнений ЛАСИК ¹⁸. Несмотря на ведущие разработки материалов с повышенной биосовместимостью с роговицей, имплантация естественной донорской ткани, то есть рефракционной лентикулы, может обеспечить лучшую диффузию питательных веществ через роговицу чем пресбиопические вставки (имплатны). Имплантация лентикулы может обеспечить недорогую альтернативу синтетическому материалу, которая ассоциируется с последующим образованием помутнения, фиброзом (разрастание соединительной ткани) или неестественной формой роговицы ¹⁸. После имплантации естественной ткани форма роговицы остается более естественной по сравнению с лазерной обработкой ¹⁸.

Источники

Uthoff D, Pölzl M, Hepper D, Holland D. A new method of cornea modulation with excimer laser for simultaneous correction of presbyopia and ametropia. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250(11):1649-1661. doi:10.1007/s00417-012-1948-1
P B, F P, S. AM. Uncorrected binocular performance after biaspheric ablation profile (PresbyMAX) for presbyopic corneal treatment. Am J Ophthalmol. 2013. doi:10.1016/j.ajo.2013.07.005
Luger MHA, Ewering T, Arba-Mosquera S. One-year experience in presbyopia correction with biaspheric multifocal central presbyopia laser in situ keratomileusis. Cornea. 2013;32(5):644-652. doi:10.1097/ICO.0b013e31825f02f5
Luger MHA, Ewering T, Arba-Mosquera S. 3-Month experience in presbyopic correction with bi-aspheric multifocal central presbyLASIK treatments for hyperopia and myopia with or without astigmatism. J Optom. 2012;5(1):9-23. doi:10.1016/j.optom.2011.12.001
Iribarne Y, Juárez E, Orbegozo J, Saiz Á, Mosquera SA. Bi-aspheric ablation profile for presbyopic hyperopic corneal treatments using AMARIS with PresbyMAX module : Multicentric Study in Spain. 2012:5-16.
Arba Mosquera S, Alió JL. Presbyopic correction on the cornea. Eye Vis (London, England). 2014;1:5. doi:10.1186/s40662-014-0005-z
Higginbotham J. Correcting Presbyopia – Modern Options Head of Clinical Affairs What is Presbyopia ? Birmingham Opt. 2016:44. https://de.slideshare.net/JasonHigginbotham/correcting-presbyopia-modern-options.
Fu D, Zhao J, Zhou X-T. Objective optical quality and visual outcomes after the PresbyMAX monocular ablation profile. Int J Ophthalmol. 2020;13(7):1060-1065. doi:10.18240/ijo.2020.07.07
Luger MHA, McAlinden C, Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Verma S, Arba-Mosquera S. Long-term outcomes after LASIK using a hybrid bi-aspheric micro-monovision ablation profile for presbyopia correction. J Refract Surg. 2020;36(2):89-96. doi:10.3928/1081597X-20200102-01
Sinjab MM, Cummings AB. Customized Laser Vision Correction. Springer International Publishing AG; 2018. doi:10.1007%2F978-3-319-72263-4
Barsam A, Allan BD. Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD007679. doi:10.1002/14651858.CD007679.pub2
Chen H, Liu Y, Niu G, Ma J. Excimer Laser Versus Phakic Intraocular Lenses for Myopia and Astigmatism: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Eye Contact Lens. 2018;44(3):137-143. doi:10.1097/ICL.0000000000000327
Fu D, Zhao J, Zeng L, Zhou X. One Year Outcome and Satisfaction of Presbyopia Correction Using the PresbyMAX® Monocular Ablation Profile. Front Med. 2020;7(November):1-8. doi:10.3389/fmed.2020.589275
Villanueva A, Vargas V, Mas D, Torky M, Alió JL. Long-term corneal multifocal stability following a presbyLASIK technique analysed by a light propagation algorithm. Clin Exp Optom. 2019;102(5):496-500. doi:10.1111/cxo.12883
Kohnen T, Myriam B, Herzog M, Hemkeppler E. Near visual acuity and patient-reported outcomes in presbyopic patients after bilateral multifocal aspheric laser in situ keratomileusis excimer laser surgery. J Cataract Refract Surg. 2020;46:944-952.
Liu F, Zhang T, Liu Q. One year results of presbyLASIK using hybrid bi-aspheric micro-monovision ablation profile in correction of presbyopia and myopic astigmatism. Int J Ophthalmol. 2020;13(2):271-277. doi:10.18240/ijo.2020.02.11
Eskina EN. CORRECTING PRESBYOPIA USING BI-ASPHERIC MULTIFOCAL ABLATION PROFILE RELATED TO THIS PRESENTATION. ESCRS 2019, Paris. 2019.
Lazaridis A, Messerschmidt-Roth A, Sekundo W, Schulze S. Refractive lenticule implantation for correction of Ametropia: Case reports and literature review. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(1):77-89. doi:10.1055/s-0042-117280

Операции по улучшению зрения

Операции на глазах можно разделить на терапевтические и рефракционные в зависимости от их цели, т.е. операции по улучшению или сохранию зрения. Главной целью рефракционной хирургии является улучшение рефракционного эффекта без возникновения новых оптических проблем. Например, для исправления близорукости необходимо уменьшить преломляющую способность глаза либо путем уменьшения кривизны поверхности роговицы, либо путем введения силиконовой интраокулярной линзы (ИОЛ) необходимой мощности. Второй вариант, как правило, применяется при больших диоптриях или при заболеваниях хрусталика (катаракта). Есть несколько хирургических методов, доступных для лечения аметропии (нпр. близорукость, дальнозоркость). Эти техники в широком смысле делятся на две группы ¹: те, которые связаны с операцией на роговице (рефракционная хирургия роговицы), и те, которые связаны с операцией хрусталика глаза (линзовая рефракционная хирургия).

Рис. 1. Виды рефракционных и терапевтических операций

В операциях на глазах с лоскутомиспользуют лезвие или фемтосекундный лазер, чтобы создать тонкий лоскут на поверхности роговицы.Двумя основными используемыми хирургическими методами являются лазерный in-situ кератомилезис (ЛАСИК) (читать подробнее ЛАСИК) и фоторефрактивная кератэктомия (ФРК)² (читать подробнее ФРК). Лечение с созданием лоскута называется ЛАСИК. Если вместо механического лезвия микрокератома разрез в строме роговицы создаётся фемтосекундным лазером, то ЛАСИК (LASIK) называют Фемто-ЛАСИКом (Femto-LASIK). Стоит упомянуть, что механический микрокератом, это тонкий скальпель, который приводися в движение мини электромотором. Он одевается на кольцо, которое фиксируется на глазу за счёт вакуума и управляется хирургом нажатием на педаль. На одной стороне лоскута оставляют петлю, чтобы откинуть лоскут назад и открыть доступ к строме глаза. После этого рефракционную процедуру выполняют путем испарения (абляция) ткани роговицы ультрафиолетовым лазером (эксимерлазерная коррекция зрения). Луч лазера испаряет роговичную ткань не повреждая строму. В конце операции лоскут ложится обратно на своё изначальное положение и остается для заживления в послеоперационном периоде. Лоскут остается на месте благодаря естественному сцелению до полного заживления эпителия.

В другом типе лазерной хирургии (Эпи-ЛАСИК) при использовании механического микрокератома толщина лоскута соответствует толщине эпителия (менее 60 µм) ³. Здесь эпителий укладывается назад после лазерной абляции. Поскольку Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK) не делает среза в строме роговицы, то позволяется избежать осложнений, связанных с поверхностной лазерной коррекцией зрения включая врастание эпителия, инфекции и т. д.⁴

Первый шаг процедуры ФРК состоит в удалении эпителиального слоя, который удаляется путем физического соскоба или пилинга. Для этого используется инструмент, напоминающий миниатюрную клюшку для хоккея. Второй этап процедуры – испарение части роговицы (абляция) ⁵. Лазер применяется на поверхности роговицы, известной как строма, и корректирует её форму (кривизну), следовательно исправляя ошибки зрения ². Позже поверхность роговицы без эпителия (верхний слой роговицы около 6 сотых миллиметра) оставляется для естественного заживления с помощью контактной линзы ².

В операции ЛАСЕК (LASEK) эпителий может не удалятся, а укладываться обратно на строму. В операциях ФРК эпителий удаляется вне зависимости был ли он «счёсан» механически или с помощью алкоголя. В операциях ФРК и ЛАСЕК создание эпителиального лоскута может происходить путем нанесения спиртового раствора на роговицу для механического счёсывания.

Трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия (ТрансФРК) – это упрощённая одноэтапная ФРК (читать подробнее ТрансФРК). Здесь эпителий также как и часть стромы (основной слой под эпителием) удаляется лазером без механического соскоба эпителия инструментом, напоминающим клюшку для хоккея, или вращающейся щетки. Для удаления эпителия роговицы могут использоваться такие химические агенты, как разбавленный раствор этанола ^6,7 ⁸. Общее лечение обычно занимает менее 30 секунд в зависимости от количества диоптрий. Удаляя эпителий лазером поверхность роговицы сглаживается, что может влиять на клинические результаты ⁹. Тут нужно понимать, что эпителий покрывая роговицу, маскирует её микрошероховатости.

Смысл всех лазерных рефракционных операций по пресбиопии (Пресби-ЛАСИК и Фемто-Пресби-ЛАСИК) (читать подробнее Пресби-ЛАСИК) представляет собой мультифокальную абляцию, т.е. основанную на создании двух и более оптических областей, при которых достигается наибольшая острота зрения. Это может достигаться созданием разной кривизны роговицы для зрения вдаль и чтения вблизи на разных глазах (монозрение) или на одном. При монозрении доминирующий глаз обычно корректируется на расстояние. Во втором случае создается оптическая область с более крутой кривизной для чтения и менее крутой области для зрения вдаль. Число областей может быть больше чем 2. Здесь острота зрение зависит от величины зрачка ^10,11. Нужно понимать, что у каждого человека есть доминирующий глаз, который и оперируется так чтобы остроты зрения вдаль была на нём максимальна.

Экстракция роговичной лентикулы SMILE^® – это первая из технологий экстракции роговичной лентикулы, существующая почти 15 лет ¹² ¹³. Теоретически, это безлоскутная рефракционная операция на роговице или коррекция зрения с использованием только фемтосекундной лазерной системы ¹⁴. Здесь рефракционная коррекция достигается путём удаления части роговичной ткани. На первом этапе фемтосекундный лазер создает интрастромальную лентикулу (отделённый слой) внутри роговицы. Для этого к глазу прикасается контактный элемент (интерфейс пациента) с применением вакуума для стабильности во время работы лазера. На втором этапе два «кармана» подготавливаются с помощью специального инструмента (диссектора) над и под лентикулой. После этого лентикулу удаляют пинцетом (читать подробнее об экстракция лентикулы).

Методы, когда синтетические материалы (импланты) вводятся в роговицу для изменения ее формы, включают в себя интракорнеальные вкладки и кольца для лечения пресбиопии и сегменты для заболеваний роговицы (нпр. кератоконус) ² ¹⁵. В отличии от Имплантируемых Колламерных (контактных) Линз (ИКЛ или ICL) и Интраокулярных Линз (ИОЛ или IOL), которые имплантируются за роговицей в задней камере глаза, импланты вставляются в сделанный разрез на роговице.

Следует напомнить, что в общем терапевтические операции применяются в случае предотвращения прогрессирования или формирования кератоконуса (типа эктазии или выпячивания роговицы), при образовании рубцов или необходимости трансплантации роговицы. Название КроссЛинкинг означает минимально инвазивное лечение, при котором сочетание ультрафиолета и раствора, содержащего витамин В2 (Рибофлавин), образует дополнительные связи между молекулами роговицы, то есть укрепляет ее. При последующих ссадинах роговицы после травмы применяется такая стратегия, как эксимерная лазерная ФотоТерапевтическая Кератэктомия (ПТК) ¹⁶. Проще говоря, эксимерный лазер удаляет часть эпителия и служит для лучшей эрозии (заживления клеток эпителия).

Более подробно ознакомиться с результатами и особенностями операций по улучшению зрения Вы можете узнать в рубрике “Лазерная коррекция“.

Источники

Barsam A, Allan BD. Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD007679. doi:10.1002/14651858.CD007679.pub2
Shortt AJ ABDS, Evans JR. Laser assisted in situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1). doi:10.1002/14651858.CD005135.pub3
Pallikaris I, Mcdonald MB, Cross WD, et al. A Roundtable Discussion Epi-LASIK : A Roundtable Discussion. 2005;(May).
Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative efficacy, predictability, safety, and visual quality of laser corneal refractive surgery: a network meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65-78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
Golan O, Randleman JB. Pain management after photorefractive keratectomy. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(4):306-312. doi:10.1097/ICU.0000000000000486
Lee HK, Lee KS, Kim JK, Kim HC, Seo KR, Kim EK. Epithelial healing and clinical outcomes in excimer laser photorefractive surgery following three epithelial removal techniques: Mechanical, alcohol, and excimer laser. Am J Ophthalmol. 2005;139(1):56-63. doi:10.1016/j.ajo.2004.08.049
Aslanides IM, Padroni S, Mosquera SA, Ioannides A, Mukherjee A. Comparison of single-step reverse transepithelial all-surface laser ablation (ASLA) to alcohol-assisted photorefractive keratectomy. Clin Ophthalmol. 2012;6(1):973-980. doi:10.2147/OPTH.S32374
Tomás-Juan J, Larra AM, Hanneken L. Corneal Regeneration After Photorefractive Keratectomy : A Review. J Optom. 2015;8:149-169. doi:10.1016/j.optom.2014.09.001
Rechichi M. The new modified STARE-X EVO protocol for keratoconus: two years’ results of full customized transepithelial ablation and pachymetry-guided accelerated cross-linking. ESCRS 2019 Paris. 2019:47.
Fu D, Zhao J, Zhou X-T. Objective optical quality and visual outcomes after the PresbyMAX monocular ablation profile. Int J Ophthalmol. 2020;13(7):1060-1065. doi:10.18240/ijo.2020.07.07
Luger MHA, McAlinden C, Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Verma S, Arba-Mosquera S. Long-term outcomes after LASIK using a hybrid bi-aspheric micro-monovision ablation profile for presbyopia correction. J Refract Surg. 2020;36(2):89-96. doi:10.3928/1081597X-20200102-01
Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):127-137. doi:10.1016/j.jcrs.2010.07.033
Reinstein DZ, Archer TJ, Carp G. The Surgeon’s Guide to SMILE : Small Incision Lenticule Extraction.; 2018.
Ang M, Tan D, Mehta JS. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser in-situ keratomileusis (LASIK): Study protocol for a randomized, non-inferiority trial. Trials. 2012;13. doi:10.1186/1745-6215-13-75
Sakellaris D, Balidis M, Gorou O, et al. Intracorneal Ring Segment Implantation in the Management of Keratoconus: An Evidence-Based Approach. Ophthalmol Ther. 2019;8(s1):5-14. doi:10.1007/s40123-019-00211-2
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(7). doi:10.1002/14651858.CD001861.pub4

ЛАСИК и Фемто-ЛАСИК

Как делается лазерная коррекция зрения ЛАСИК и Фемто-ЛАСИК

Различные типы рефракционной хирургии имеют ряд индивидуальных преимуществ и недостатков. Типы стромальной абляции (операции с лоскутом, где происходит испарение основного слоя роговицы) обычно менее болезненны и обеспечивают более быструю визуальную реабилитацию, чем методы поверхностной абляции.

В операциях на глазах с лоскутом используют лезвие или фемтосекундный лазер, чтобы создать тонкий лоскут на поверхности роговицы. Двумя основными используемыми хирургическими методами являются лазерный кератомилезис (LASIK) и фоторефрактивная кератэктомия (PRK)¹.

Лечение с созданием лоскута называется лазерным in-situ кератомилезом (LASIK). Если вместо механического лезвия микрокератома разрез в строме роговицы создаётся фемтосекундным лазером, то ЛАСИК (LASIK) называют Фемто-ЛАСИКом (Femto-LASIK). Стоит упомянуть, что механический микрокератом, это тонкий скальпель, который приводися в движение мини электромотором. Он одевается на кольцо, которое фиксируется на глазу за счёт вакуума и управляется хирургом нажатием на педаль. На одной стороне лоскута оставляют петлю, чтобы откинуть лоскут назад и открыть доступ к строме глаза.

После этого рефракционную процедуру выполняют путем испарения – ткани роговицы ультрафиолетовым лазером (эксимерлазерная коррекция зрения). Луч лазера испаряет (абляция) роговичную ткань не повреждая строму. В конце лоскут ложится обратно на своё изначальное положение и остается для заживления в послеоперационном периоде. Лоскут остается на месте благодаря естественному сцелению до полного заживления эпителия.

Другие виды лазерной коррекции зрения с лоскутом

Ещё один вариант LASIK представляет собой суб-Бовниальный кератомилезис (СБК), который отличается от LASIK только тем, что толщина лоскута существенно меньше. Следовательно, СБК также называют «LASIK с тонким лоскутом»^2–4, чаще просто ЛАСИК. Лоскутные процедуры с фемтосекундным лазером включают фемтосекундную экстракцию лентикулы Relex^® FLEx ^5–7. Встречаются названия SUPER LASIK и SUPER Femto-LASIK. Здесь «СУПЕР» или «плюс» означает индивидуальную (персонализированную) лазерную коррекцию, где учитываются особенности глаза, необходимые для устранения более сложных ошибок рефракции. В этом случае недостаточно исправить сферическую ошибку зрения или астигматизм.

Рис. 1. Схематическое изображение процедуры ЛАСИК и Фемто-ЛАСИК, при которой создаётся лоскут для лазерной коррекции роговици под этим лоскутом. Другие же процедуры – это методы абляции непосредственно на поверхности роговицы, такие как (Транс)ФРК или ЛАСЕК

Плюсы и минусы Фемто-ЛАСИК и ЛАСИК

Снижение чувствительности роговицы и сухости глаз являются наиболее распространенными временными осложнениями после LASIK⁸. Эти послеоперационные последствия происходят по таким причинам как повреждение роговичных нервов и эпителиальных клеток, ухудшения моргающего рефлекса, а также повышенного испарения слезы⁹. Поскольку Фемто-ЛАСИК создаёт более точно предсказуемую толщину лоскутов, чем механические микрокератомы (см. описание выше) вероятность сухости глаза снижается, а восстановление чувствительности роговицы стало быстрее чем после ЛАСИК¹⁰. Лазерный фемтосекундный ЛАСИК сделал создание лоскута более предсказуемым по сравнению с созданием лоскута с помощью механического микрокератома¹¹. Некоторые из преимуществ механичекого микрокератома с лезвием включают снижение длительности процедуры¹² и её стоимости.

Метаанализ 2020 года с применением механического микрокератома для ЛАСИК и фемтосекундного лазера для Фемто-ЛАСИК продемонстрировал показал, что сухой глаз как нежелательное явление может быть более распространенным при механическом микрокератоме (457 на 1000), чем при использовании фемтосекундного лазера (80 на 1000 человек)¹³. Временная сухость глаз и воспалительная реакция после нескольких дней (диффузный ламеллярный кератит) могут являтся побочными явлениями при применении механического микрокератома и фемтосекундного лазера, которые лечатся с помощью слезного раствора или антивоспалительной терапии в течении недели или более, соответсвенно.

Важно упомянуть, что одним из факторов успешной лазерной хирургии является достигнутая лазерная коррекция и острота зрения после 3-6 месяцев. Недовольные пациенты могут испытывать симптомы, связанные с остаточной рефракцией. Улучшение послеоперационных результатов, о которых сообщают пациенты, и высокой степени удовлетворенности приписывают современным лазерам с улучшенными профилями абляции в сочетании с опытными хирургами и тщательными предоперационными обследованиями. Это делает ЛАСИК одной из самых безопасных и эффективных процедур в лазерной хирургии¹⁴.

Согласно авторитетным источникам¹⁵ ¹⁶ ¹⁷ ¹⁸, клинически значимая ошибка рефракции в оптометрической практике колеблится в диапазоне до 0,75 Дптр., а сферический эквивалент рефракции (SEQ) ± 0,50 Дптр. считается последним контрольным визитом к офтальмологу после лазерной коррекции зрения. Однако значения ошибок рефракции могут быть оценены только с учетом остроты зрения пациента (напр. строка по таблице Снеллена или Сивцева для стран бышего СНГ и т.д.).

В конечном счете, успех ЛАСИК зависит от того, насколько пациенты довольны своим зрением. Систематический обзор мировой литературы результатов после ЛАСИК показывает, что более 95% пациентов удовлетворены своими результатами¹⁴ ¹⁹, или имеют остроту зрения более единицы (напр. 20/20 по таблице Снеллена, 10 строк по таблице Сивцева для стран СНГ).

Одно из других последних научных исследований (2020) представлены результаты ЛАСИК пациентов, которые были прооперированы начиная с 2003 года в возрасте от 17 до 20 лет. Результаты показывают, что более 64% пациентов сохранили остроту зрения более единицы. Также не было выявлено случаев дегенеративного заболевания глаза роговицы, эктазии (напр. кератоконуса) ²⁰. Недавнее завершение десятилетнего исследования (2008 по 2019 г.г.) операций ФРК и Фемто-ЛАСИК доказало их безопасность и эффективность в долгосрочной перспективе. Однако операция Фемто-ЛАСИК показала небольшое превосходство по безопасности и эффективности превосходит PRK ²¹.

Фемто-ЛАСИК, ЛАСИК или ?

Другой из метаанализов показал, что не существует статистически значимых различий в эффективности, результатах, так и в плане безопасности между Фемто-ЛАСИК и другими используемыми видами лечения. Однако Фемто-ЛАСИК лучше в предсказуемости, чем любые другие виды микрохирургии глаза. По так называемому рейтингу «SUCRA» и оценки предсказуемости Фемто-ЛАСИК имеет тенденцию лидировать по отношению к другим рефракционным операциям на глазах²². Доказано, что LASIK дает более быстрое восстановление зрения, чем ФРК, и является менее болезненным методом, хотя визуальные результаты через год после операции сопоставимы¹.

В другом типе лазерной хирургии Эпи-ЛАСИК толщина лоскута соответствует толщине эпителия (менее 60 µм) при использовании механического микрокератома²³. Здесь эпителий укладывается назад после лазерной абляции. Поскольку Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK) не делает среза в строме роговицы, он позволяет избежать осложнений, связанных с поверхностной лазерной коррекцией зрения включая врастание эпителия, инфекции и т. д.²⁴

Высокие результаты публикуются после Фемто-ЛАСИК²⁵ и остаются неизменными после 3, 5 и более лет²⁶ ²⁷. Так в одном исследовании при пятилетнем наблюдении ни у одного из пациентов не было послеоперационной кератэктазии, сухого глаза, инфекционного кератита и других осложнений. Другие наблюдения пациентов в течении 10 лет до 2020 г. продемонстрировали отличные показатели безопасности и эффективности для обоих типов лазерной хирургии Фемто-ЛАСИК и ФРК, где Фемто-ЛАСИК имел более высокие показатели эффективности, чем ФРК ²¹.

Фемто-ЛАСИК или экстракции лентикулы ?

По данным одних из последних международных исследований общая удовлетворенность между ЛАСИК и экстракцией лентикулы методом СМАЙЛ не различалась между группами на протяжении всего исследования ²⁸. Целевой анализ в течение первой послеоперационной недели показал, что по сравнению с СМАЙЛ, восстановление чувствительности роговицы после ЛАСИК было быстрее, а число симптомов, о которых сообщал пациент, меньше. Однако уже через месяц после операции таких различий между группами в визуальных симптомах и удовлетворённости не было. Результаты одного обзора показывают, что предполагаемые биомеханические преимущества небольшого разреза после экстракции лентикулы по сравнению с ЛАСИК не могут быть продемонстрированы в существующих исследованиях⁶.

Можно ли делать повторную коррекцию зрения после ЛАСИК и Фемто-ЛАСИК?

Чтобы дать ответ на этот вопрос, необходимо пройти диагностическое обследование в клинике. Одно из последних исследований показало, что после повторной процедуры ЛАСИК при миопии и гиперметропии в период 2012-2018 г.г. (первоначально оперированы 1997-2012 г.г.) 88% и 74% пациентов приобрело остроту зрения 20/20 и более по таблице Снеллена (10 строк по таблице Сивцева)²⁹, соответственно.

Источники

Shortt AJ ABDS, Evans JR. Laser assisted in situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1). doi:10.1002/14651858.CD005135.pub3
Althomali TA. Comparison of microkeratome assisted sub-Bowman keratomileusis with photorefractive keratectomy. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(1):19-24. doi:10.1016/j.sjopt.2017.01.004
Slade SG, Durrie DS, Binder PS. A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK (Sub-Bowman Keratomileusis) with Photorefractive Keratectomy. Ophthalmology. 2009;116(6):1075-1082. doi:10.1016/j.ophtha.2009.01.001
Zhang R, Sun L, Li J, Law A, Jhanji V, Zhang M. Visual and Refractive Outcomes After Sub-Bowman Keratomileusis and Transepithelial Photorefractive Keratectomy for Myopia. Eye Contact Lens. 2019;45(2):132-136. doi:10.1097/ICL.0000000000000533
Wang J-S, Xie H-T, Jia Y, Zhang M-C. Small-incision lenticule extraction versus femtosecond lenticule extraction for myopic: A systematic review and Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2017;10(1):115.
Raevdal P, Grauslund J, Vestergaard AH. Comparison of corneal biomechanical changes after refractive surgery by noncontact tonometry: small-incision lenticule extraction versus flap-based refractive surgery – a systematic review. Acta Ophthalmol. September 2018. doi:10.1111/aos.13906
Yan H, Gong L, Huang W, Of YP-I journal, 2017 U. Clinical outcomes of small incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for myopia: a Meta-analysis. ncbi.nlm.nih.gov. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5596231/. Accessed July 4, 2018.
He M, Huang W, Zhong X. Central corneal sensitivity after small incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for myopia: A meta-analysis of comparative studies. BMC Ophthalmol. 2015;15(1). doi:10.1186/s12886-015-0129-5
Ambrósio R, Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J Refract Surg. 2008.
Friedlaender MH. LASIK surgery using the intralase femtosecond laser. Int Ophthalmol Clin. 2006. doi:10.1097/00004397-200604630-00013
Santos AM dos, Torricelli AAM, Marino GK, et al. Femtosecond Laser-Assisted LASIK Flap Complications. J Refract Surg. 2016;32(1):52-59. doi:10.3928/1081597X-20151119-01
Kahuam-López N, Navas A, Castillo-Salgado C, Graue-Hernandez EO, Jimenez-Corona A, Ibarra A. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome use for laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK). Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(2). doi:10.1002/14651858.CD012946
N K-L, A N, C C-S, A G-HEJ-C, Ibarra A, Kahuam-López. Laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) with a mechanical microkeratome compared to LASIK with a femtosecond laser for LASIK in adults with myopia or myopic astigmatism (Review). Cochrane database Syst Rev. 2020;(4):CD012946. doi:10.1002/14651858.CD012946.pub2.Copyright
Moshirfar M, Shah TJ, Skanchy DF, Linn SH, Durrie DS. Meta-analysis of the FDA Reports on Patient-Reported Outcomes Using the Three Latest Platforms for LASIK. J Refract Surg. 2017;33(6):362-368. doi:10.3928/1081597X-20161221-02
Pujol J, Ondategui-Parra JC, Badiella L, Otero C, Vilaseca M, Aldaba M. Spherical subjective refraction with a novel 3D virtual reality based system. J Optom. 2017;10(1):43-51. doi:10.1016/j.optom.2015.12.005
FDA. Study Designs of Trials in the Treatment of Myopia. Basel, Switzerland; 2003. https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:QISmoWkqj3EJ:https://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/briefing/3988B1_02_Novartis%2520Briefing%2520Document.pdf+&cd=1&hl=de&ct=clnk&gl=de.
Johnstone P, Gartry D. Synopsis of Causation. Refractive Error. Dundee, London; 2008.
Sekundo W. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) : Principles, Techniques, Complication Management, and Future Concepts. (Sekundo W, ed.). Marburg: Springer Cham Heidelberg New York Dordrecht London; 2015. doi:10.1007/978-3-319-18530-9
Kobashi H, Kamiya K, Igarashi A, Takahashi M, Shimizu K. Two years results of small incision lenticule extraction and wavefront guided laser in situ keratomileusis for Myopia. Acta Ophthalmol. 2018;96(2).
Alió del Barrio JL, Canto-Cerdán M, Bo M, Subirana N, Alió JL. Laser-assisted in situ keratomileusis long term outcomes in late adolescence. Eur J Ophthalmol. 2020. doi:10.1177/1120672120969039
Castro-Luna G, Jiménez-Rodríguez D, Pérez-Rueda A, Alaskar-Alani H. Long term follow-up safety and effectiveness of myopia refractive surgery. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(23):1-9. doi:10.3390/ijerph17238729
Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65-78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
Pallikaris I, Mcdonald MB, Cross WD, et al. A Roundtable Discussion Epi-LASIK : A Roundtable Discussion. 2005;(May).
Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative efficacy, predictability, safety, and visual quality of laser corneal refractive surgery: a network meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65-78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
Li M, Li M, Chen Y, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta Ophthalmol. 2019;97(3):e373-e380. doi:10.1111/aos.14017
Han T, Xu Y, Han X, et al. Three-year outcomes of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis (FS-LASIK) for myopia and myopic astigmatism. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):565-568. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-312140
Li M, Yang D, Zhao Y, et al. Impact of ablation ratio on 5-year postoperative posterior corneal stability after refractive surgery: SMILE and FS-LASIK. Eye Vis. 2020;7(1):1-9. doi:10.1186/s40662-020-00218-y
Chiche A, Trinh L, Saada O, et al. Early recovery of quality of vision and optical performance after refractive surgery: Small-incision lenticule extraction versus laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1073-1079. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.044
Alió del Barrio JL, Hanna R, Canto-Cerdan M, Vega-Estrada A, Alió JL. Laser flap enhancement 5 to 9 years and 10 or more years after laser in situ keratomileusis: Safety and efficacy. J Cataract Refract Surg. 2019;45(10):1463-1469. doi:10.1016/j.jcrs.2019.05.030

Миопия, миопический астигматизм и лазерная коррекция зрения

Аномалии рефракции глаза, более известные как близорукость (миопия), дальнозоркость (гиперметропия) и астигматизм, являются наиболее распространенными случаями расстройств зрения ¹^2,3. Так например, полное число людей в мире с миопией достигло 1950 миллионов в 2010 году и может экспонентально достигнуть к 2050 году отметки в более чем 4700 миллионов. Эти данные показывают, что к 2050 году около половины жителей Земли будет страдать от миопии. В первую очередь это связано с изменением генетики и образом жизни современного человека ² ³ ⁴. Таким образом миопия, миопический астигматизм и лазерная коррекция зрения всё теснее связаны друг с другом.

Близорукость. Причины

Главными определяющими качествами зрения является хрусталик глаза (оптическая сила более 20 Дптр.), кривизна роговицы (оптическая сила более 40 Дптр.) и длина глазного яблока ⁵. В эмметропическом (чётко видящем) глазу свет, фокусируется в углублении на сетчатке – так называемом «фовеа» (см. рис. ниже). В ней и создаётся четко сфокусированное изображение, которое передаётся по нервным волокнам к зрительному нерву.

Миопия более известная как близорукость, является состояние глаза, в котором сила преломления роговицы сильнее, чем требуется для проектирования изображения на сетчатке глаза, т.е., роговица более выпуклая (крутая) ⁵. Чем больше кривизна роговицы, тем больше ее оптическая сила (миопия слабой и высокой степени), и поэтому изображение от дальних объектов проектируется перед сетчаткой, а не на ней (см. рис. ниже). В результате изображение от объектов получается расплывчатым. В зависимости от сложности миопии, ближние объекты могут быть видны более чётко. Гиперметропия или дальнозоркость проявляется в нечётком восприятии ближних объектов. В этом случае изображение может проецироваться за сетчаткой глаза, но из-за неимения возможности проецироваться она попросту рассеивается на сетчатке, что приводит к размытому изображению. В рефракционной хирургии близорукость или общий рефракционный астигматизм глаза лечится путем изменения формы передней поверхности роговицы (см. рис. ниже).

Рис. 1. Принцип плохого зрения: Миопия

Чаще всего близорукость образуется из-за того, что глаз увеличивается у подростков. Так в большинстве случаев близорукость образуется до 20 лет ⁶. Прогрессирующую миопию можно замедлить у детей до 18 лет с помощью мягких контактных линз, также специальных так называемых ортокератологических линз или же специальных офтальмологических гелей. Некоторые вмешательства с использованием мягких контактных линз (SCL) у детей школьного возраста могут замедлить прогрессирование миопии (0,2 ~ 0,3 D в год) и уменьшить удлинение осевой длины примерно на 0,10 мм в год ⁷. Эффект лечения может длиться 24 месяца или дольше. Однако механизм эффекта ортокератологии замедляющего миопию до сих пор неясен, хотя различные ассоциации и гипотезы периодически публикуются ⁸.

Близорукий Астигматизм

Роговица здорового глаза обладает одинаковой кривизной во всех направлениях представляя собой ровную сферическую поверхность (X,Y слева на рис. ниже).

Рис. 2. Принцип плохого зрения: Миопический астигматизм

Можно представить, что при моргании из-за давлении век на роговицу, а также при трении век и роговицу нарушается сферичность роговицы. Так можно объяснить одну из ситуаций появления астигматизма ⁹ ¹⁰. Роговица как бы приобретает форму цилиндра.

Пример простого правильного прямого близорукого (миопического) астигматизма показан справа на рис выше. Видно, что роговица обладает разной кривизной по двум направлениям. В этом случае наблюдается большая сила преломления (и повышенная кривизна) вдоль вертикального меридиана У, чем вдоль горизонтального Х и называется такой астигматизм прямым (анг. «with-the-rule»). При таком астигматизме меридианы Х и У перпендикулярны друг другу и их преломляющая сила не меняется по всему меридиану и называется правильным (анг. «regular») ¹¹, т.е симметричным. При таком миопическом астигматизме изображение с более сильного главного меридиана У фокусируется перед сетчаткой, в то время как изображение с другого главного меридиана Х лежит на сетчатке.

На топографической карте при диагностическом обследовании, такой астигматизм выглядит как перевёрнутая бабочка (см. рис. зел. цвет).

Лазерная Коррекция Астигматизма

Основные меридианы астигматизма определяются по оптической силе преломления роговицы. В этом случае Х и У. Их оптическая сила обозначаются по методу их определения (кератометрия) для малой (K1) и большей (K2) кривизны роговицы (см. рис. ниже). Разница большой и малой кривизны называется торичностью. В данном случае аномалия зрения происходит из-за слишком сильной оптической силы меридианы У, которая больше Х на две диоптрии.

Рис. 3. Связь между рецептом на очки и миопическим астигматизмом

Когда мы пишем рецепт на очки или контактные линзы, мы используем формат, который позволяет нам описывать необходимую оптическую силу для коррекции близорукости или дальнозоркости Сферой и для коррекции астигматизма Цилиндром с его оптической осью: Сфера 0Дптр. Цил.-2Дптр. Ось 0^o. Таким образом очки имеют оптическую силу в -2 Дптр. только в одном вертикальном направлении.

Миопический астигматизм и лазерная коррекция зрения

Наиболее распространенными методами борьбы с миопией являются очки и контактные линзы ¹². Но эти консервативные методы борьбы с аметропией (миопией и гиперметропией) являются временными не хирургическими методами. Для того, чтобы избавиться от очков у взрослых людей требуется хирургический метод (см. Операции по улучшению зрения). На это есть несколько причин. И одна из главных – возможность избавиться от ношения очков и мучительного ношения контактных линз. Ношение очков может быть невозможным при некоторых профессиях, видах спорта или других активных увлечениях как рыбалка и охота. Во вторых- контактные линзы могут носить не все. Они могут быть неудобны, не толерироваться глазом и даже быть небезопасным при интенсивном отвержении глазом ⁵. В третьих очки могут быть ассоциироваться с неприемлемыми аберрациями (смещение зрительных лучей) как так называемым глэром (ослепление пациента в темноте и сумерках).

Когда два меридиана роговицы находятся под прямым углом, аметропия может быть исправлена с помощью очков (правильный астигматизм). Когда главные меридианы не перпендикулярны, в них имеются неровности или сила преломления изменяется вдоль меридиана, астигматизм считается неправильным и необходима индивидуальная (персонализированная) лазерная коррекция (см. Метод персонализированной (индивидуальной) коррекции зрения). Неправильный астигматизм нельзя исправить с помощью очков или контактных линз, так как оптическая сила вдоль основных меридианов меняется. С клинической точки зрения лечение астигматизма важно как при лазерной коррекции зрения так и при хирургии катаракты. Неисправленный астигматизм может привести к нечеткости зрения, ореолам и т.д.

Главной целью рефракционной хирургии является безопасное и предсказуемое создание стабильного и желаемого рефракционного эффекта без возникновения новых оптических проблем. Для исправления близорукости необходимо уменьшить преломляющую способность глаза либо путем уменьшения кривизны поверхности роговицы, либо путем введения силиконовой интраокулярной линзы (ИОЛ) необходимой мощности. Есть несколько хирургических методов, доступных для лечения аметропии. Эти техники в широком смысле делятся на две группы ¹²: те, которые связаны с операцией на роговице (рефракционная хирургия роговицы), и те, которые связаны с операцией хрусталика глаза (линзовая рефракционная хирургия) ¹².

Внимание! Если вы обладаете более актуальной информацией, мы будем рады её использовать. Если у Вас есть вопросы, задавайте их на форуме (https://findsurgery.ru/forum/?lang=ru) или по электронному адресу info@findsurgery.eu.

Источники

Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65-78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
Cooper J, Tkatchenko A V. A Review of Current Concepts of the Etiology and Treatment of Myopia. Eye Contact Lens. 2018;44(4):231-247. doi:10.1097/ICL.0000000000000499
Vagge A, Ferro Desideri L, Nucci P, Serafino M, Giannaccare G, Traverso CE. Prevention of Progression in Myopia: A Systematic Review. Dis (Basel, Switzerland). 2018;6(4). doi:10.3390/diseases6040092
Schaeffel F. Biological mechanisms of myopia. Ophthalmologe. 2017;114(1):5-19. doi:10.1007/s00347-016-0388-4
Shortt AJ ABDS, Evans JR. Laser assisted in situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1). doi:10.1002/14651858.CD005135.pub3
Gwiazda J, Thorn F, Held R. Accommodation, accommodative convergence, and response AC/A ratios before and at the onset of myopia in children. Optom Vis Sci. 2005;82(4):273-278. doi:10.1097/01.OPX.0000159363.07082.7D
Li SM, Kang MT, Wu SS, et al. Studies using concentric ring bifocal and peripheral add multifocal contact lenses to slow myopia progression in school-aged children: a meta-analysis. Ophthalmic Physiol Opt. 2017;37(1):51-59. doi:10.1111/opo.12332
Li X, Friedman IB, Medow NB, Zhang C. Update on Orthokeratology in Managing Progressive Myopia in Children: Efficacy, Mechanisms, and Concerns. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2017;54(3):142-148. doi:10.3928/01913913-20170106-01
Ford JG, Davis RM, Reed JW, Weaver RG, Craven TE, Tyler ME. Bilateral monocular diplopia associated with lid position during near work. Cornea. 1997;16(5):525-530. doi:10.1097/00003226-199709000-00005
Read SA, Collins MJ, Carney LG. The influence of eyelid morphology on normal corneal shape. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(1):112-119. doi:10.1167/iovs.06-0675
Karabatsas CH, Cook SD, Sparrow JM. Proposed classification for topographic patterns seen after penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol. 1999;83(4):403-409. doi:10.1136/bjo.83.4.403
Barsam A, Allan BD. Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD007679. doi:10.1002/14651858.CD007679.pub2

Лентикула

Фемтолазерная коррекция зрения методом лентикулы

Введение фемтосекундного лазера в рефракционную хирургию позволило создавать лоскуты роговицы более точным, стабильным и безопасным способом ¹. С момента своего первого клинического использования в 2001 году в создании лоскута для LASIK, фемтосекундные лазеры неизменно заняли место доминирующей технологии изготовления лоскутов для ЛАСИК во всем мире благодаря своей воспроизводимости, безопасности, точности и универсальности ². Разберёмся как это соприкасается с типом операции “лентикула” (en. lenticule).

Процесс резки роговицы фемтосекундным лазером ультракороткими импульсами (десятки 1/10¹⁵ секунд) также известен как фотодисрупция или фотомеханическое (фотоакустическое) повреждение ³. Внутри роговицы, в точке поглощения фемтосекундного лазерного импульса создаётся горячая плазма. Впоследствии эта плазма распространяется (расширяется) в виде сверхзвуковой волны образуя кавитационный пузырь ⁴ ⁵. Другими словами, чрезвычайно короткие импульсы приводят к хирургическому отделению участка роговичной ткани при минимальном сопутствующем повреждении. Множество пузырьков, расположенных один за другим, создают разрез.

Хотя происхождение этой методики уходит в 1995 год к первым патентам ⁶, долгое время была доступна только одна платформа для выполнения такого рода процедур ⁷. С 2019 года другие компании начали выходить на рынок с похожими предложениями. Процедуры экстракции роговичной лентикулы имеют несколько коммерческих названий в зависимости от производителей. Так первая фемтосекундная экстракция летикулы (слоя роговицы) с помощью лоскута данное производителем коммерческое название ReLEx FLEx^® ⁸. Позже ReLEx SMILE^® ⁸ ⁹ была названа экстракция лентикулы с маленьким разрезом (инсцизией). Сейчас имеются несколько аналогичных по принципу операций от других производителей как SmartSight^® ¹⁰ (Умный Взгляд), CLEAR ¹¹ (Извлечение Роговичной Лентикулы для Продвинутой Коррекции Зрения). Конечно же, имеет смысл полагать, что это количество операций увеличиться.

Что такое экстракция роговичной лентикулы

Экстракция лентикулы малого разреза или SMILE – это первая из технологий экстракции роговичной лентикулы, существующая почти 15 лет ¹². Теоретически, это безлоскутная рефракционная операция на роговице или коррекция зрения с использованием только фемтосекундной лазерной системы ¹³. Рефракционная коррекция достигается путём удаления роговичной ткани.

На первом этапе фемтосекундный лазер создает интрастромальную лентикулу (отделённый слой) внутри роговицы. Для этого к глазу прикасается контактный элемент (интерфейс пациента) с применением вакуума для стабильности во время работы лазера. На втором этапе два «кармана» подготавливаются с помощью специального инструмента (диссектора) над и под лентикулой. После этого лентикулу удаляют пинцетом.

После введения в 2007 ¹⁴ году фемтосекундного лазера VisuMax^® была проведена одна из первых операций по удалению лентикулы для исправления миопии путем образования лоскута (FLEX). За этой процедурой последовала процедура SMILE (удаление лентикулы через небольшой разрез). С устранением необходимости в лоскуте на поверхности роговицы, SMILE повреждает меньше роговичных нервов и и имеет потенциал сохранять более оригинальную биомеханику роговицы по сравнению с (Фемто-)ЛАСИК ¹⁵. В этой методике лентикула выбирается через боковой разрез длинной от 2,0 до 4,0 мм, который намного короче чем у лоскута при ЛАСИК ¹⁵.

Смотреть видео тут.

Как долго длится лазерная операция по удалению лентикулы ?

Зрительный контакт с Интерфейсом Пациента во время операции обычно составляет менее 5 минут. Пациент лежит на хирургической койке лазера. Чтобы обеспечить адекватный контакт (вакуум) между лазером и глазом до и во время операции, хирург оптимизирует положение глаза по осям X и Y по мере приближения глаза к контактному элементу лазера. Продолжительность этого этапа операции по удалению лентикулы зависит от опыта хирурга. Необходимый уровень присасывания на глазу пациента (создания вакуума) достигается за несколько секунд.

Максимальная продолжительность достижения вакуума на интерфейсе пациента обычно составляет менее 2 минут. Применение более низкого внутриглазного давления снижает вероятность осложнений связанным с повышенным внутриглазным давлением. Таким образом оно должен быть как можно короче. Лазерная часть занимает от 30 секунд до одной минуты, что примерно в два раза больше времени для завершения разрезов лоскута во время Femto-LASIK ¹⁶. Продолжительность процедуры фотодеструкции (разреза) почти не зависит от зрения пациента и остается такой же, если другие параметры лентикулы и лоскута остаются неизменными. Вся процедура, включая удаление ткани роговицы, обычно занимает от 10 до 20 минут и строго зависит от опыта хирурга.

Преимущества экстракции роговичной лентикулы

Это «безлоскутная» (нет флэпа) и безболезненная процедура, которая означает, что для пациента нет риска потери качества зрения при компликациях с лоскутом при (Фемто-) ЛАСИК ¹⁶.
Образ жизни или профессия пациентов иногда противопоказывают операцию ЛАСИК из-за её лоскута. Тип операций с экстракцией роговичной лентикулы имеет минимум ограничений и дает максимум послеоперационного комфорта. При экстракции роговицы обеспечивается быстрый путь назад к спорту. Поскольку тут хирургическое вмешательство минимально, пациенты могут вернуться к занятию спортом практически сразу после операции. Риск осложнений из-за потенциальной бактериальной инвазии (для пловцов) близок также к нулю.
Макияж после лазерной коррекции зрения? Из-за малого разреза и меньшей вероятности инфекции на роговице можно наносить макияж вскоре после операции экстракции роговичной лентикулы. Доступ микробов или бактерий к структуре роговицы максимально уменьшен ¹⁶.
Минимальный размер разреза в несколько миллиметров для извлечения лентикулы обеспечивает целостность и биомеханическую стабильность роговицы ¹⁷. Результаты обзоров предполагают, что SMILE имеет меньшее влияние на вязкоупругие свойства роговицы. Однако предполагаемое биомеханическое преимущество в роговице после SMILE не продемонстрировано измерениями на бесконтактной воздушной тонометрии (определение внутриглазного давления) по данным девяти исследований ¹⁷.
Восстановление зрения почти такое же, как в ЛАСИК и намного быстрее, чем при ФРК. Через несколько дней почти все пациенты имеют высокую предоперационную остроту зрения.
Достаточный комфорт пациента в послеоперационные дни по сравнению с другими хирургическими методами из-за минимальной реакции роговицы ¹⁶.
Так как роговичные нервы частично ответственны за выделение слёз и слезная секреция нарушена минимально, то вероятность послеоперационной сухости меньше ¹⁶.
При работе фемтосекундного лазера нет испарения роговицы, следовательно, и запаха. Это преимущество могут оценить чувствительные к запахам пациенты ¹⁶.

До появления SMILE на рынке единственным решением для военных, пожарных, полицейских и лиц, занимающихся контактными видами спорта, была ФРК, но она требует отсутствие работы или спорта некоторое время после операции.

Клинические результаты после экстракции роговичной лентикулы

В исследовании 2019 года результаты 622 глаз продемонстрировали, что SMILE обеспечивает эффективную, предсказуемую, стабильную и безопасную коррекцию зрения у пациентов с миопией и астигматизмом ¹⁸. Через 6 месяцев после операции у 95% глаз острота зрения была более единицы (20/20 по таблице Снеллена или 10 строк по таблице Сивцева). Примечательно, что ухудшение остроты зрения после операции по сравнению с дооперационной корректированной остротой зрения (CDVA) у большинства глаз было с 20/16 до 20/20, т.е. ухудшение не ниже единицы. Через 6 месяцев все глаза с астигматизмом, подвергшиеся SMILE, находились в пределах ± 1,00 D, а 92% глаз были в пределах ± 0,50 D (достигнутая цель рефракции по сравнению с намеченной).

С марта 2018 года по июль 2020 года был проведен всесторонний поиск в международных научных библиотеках и нескольких неанглоязычных базах данных. Этот мета анализ включал двенадцать исследований с участием 1400 глаз от 766 пациентов, из которых 748 подверглись SMILE. Этот анализ показал, что послеоперационная острота зрения вдаль равна единице с вероятностью 95% в долгосрочной перспективе ¹⁹.

Результаты SMILE показывают замечательную стабильность в течении 3 лет ^1,15,20–24 и более чем 88% результатов рефракции зрения пациентов после SMILE остаются в пределах ± 0,5 D ²². В теории, более сильная коррекция зрения (более глубокое лазерное вмешательство в роговице) возможно при SMILE без дополнительного риска эктазии (деформация, выпячивание роговицы), но опять же в теории. Тем не менее, существует как минимум несколько сообщений в литературе о таких случаях вызванных после SMILE ²⁵ ²⁶ ²⁷. Результаты мета анализа, собранного по всему миру из разных стран, включая Германию, Швейцарию, Францию, Китай, Турцию, Индию и др. ^{1,15,20–23,28}, утверждают, что временная сухость глаз после SMILE может иметь место ²³ ²⁹. Однако SMILE сравнительно безопасна, что также связано с меньшим количеством симптомов сухого глаза, чем (Фемто-) ЛАСИК ²³ ²⁴.

Следовательно, так же, как и при ЛАСИК, пациенты, которым запланировано удаление лентикулы, должны быть проинформированы о риске симптома сухого глаза и потенциальных визуальных симптомах. Например, ореолы, туман или проблемы с фокусировкой могут временно ухудшать качество зрения в течение первой послеоперационной недели. Однако далее нет значительных различий в общей оценке удовлетворенности между экстракцией роговичной лентикулы и другими видами операций ³⁰.

Экстракция роговицы может предложить гораздо более быстрое восстановление зрения, чем ФРК ³¹. В некотором исследовании также сообщалось о меньшем количестве сухих глаз в послеоперационном периоде и более быстром восстановлении чувствительности роговицы при использовании метода экстракции роговицы по сравнению с ЛАСИК ³², также лучшей регенерации роговичных нервов по сравнению с ЛАСИК ³³.

Перспективы экстракции роговичной лентикулы

Исследования доказывают, что процедура экстракции роговичной лентикулы может быть и обратной. Донорские лентикулы (слои роговицы) были успешно имплантированы с целью устранения миопии, лечения пресбиопии, гиперметропии и кератоконуса. Использование стромальных лентикул также описано в терапевтических целях, при которых лентикула трансплантируется под лоскут в случае чрезмерного удаления стромальной ткани при ЛАСИК ³⁴. Имплантация рефракционной лентикулы (РЛ) может стать эффективной альтернативой пресбиопическим вставкам роговицы (Presbyopic Corneal Inlays, PCI) ³⁴, обеспечивая лучшую диффузию питательных веществ через роговицу. Синтетические PCI часто ассоциируется с последующим образованием помутнения или даже с фиброзом (появление шрамовидной ткани). После имплантации РЛ для лечения дальнозоркости форма роговицы остается более естественной ³⁴.

Источники

Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65-78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
Kymionis GD, Kankariya VP, Plaka AD, Reinstein DZ. Femtosecond laser technology in corneal refractive surgery: a review. J Refract Surg. 2012;28(12):912-920. doi:10.3928/1081597X-20121116-01
Donaldson KE, Braga-mele R, Cabot F, et al. Femtosecond laser – assisted cataract surgery. J Cart Refract Surg. 2013;39(11):1753-1763. doi:10.1016/j.jcrs.2013.09.002
Pepose BYJ a YS, Lubatschowski H. Comparing Femtosecond Lasers. Cataract Refract Surg Today. 2008;(OCTOBER):45-51.
Lubatschowski H, Krueger RR, Smadja D. Femtosecond Laser Fundamentals. In: Textbook of Refractive Laser Assisted Cataract Surgery (ReLACS). New York, NY: Springer New York; 2013:17-37. doi:10.1007/978-1-4614-1010-2_3
Method for corneal laser surgery. https://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/biblio?DB=worldwide.espacenet.com&II=3&ND=3&adjacent=true&locale=en_EP&FT=D&date=20000829&CC=US&NR=6110166A&KC=A#. Accessed February 22, 2018.
Blum M, Täubig K, Gruhn C, Sekundo W, Kunert KS. Five-year results of Small Incision Lenticule Extraction (ReLEx SMILE). Cornea. 2016;0:1-4. doi:10.1136/bjophthalmol-2015-306822
Reinstein DZ, Archer TJ, Carp G. The Surgeon’s Guide to SMILE : Small Incision Lenticule Extraction.; 2018.
Carl Zeiss Meditec AG. ZEISS VisuMax Ideal platform for femtosecond laser solutions. https://www.zeiss.com/meditec/int/product-portfolio/refractive-lasers/femtosecond-laser-solutions/visumax.html.
SCHWIND eye-tech-solutions GmbG. CE approval for SCHWIND ATOS® and SmartSight. https://www.eye-tech-solutions.com/en/infocenter/press/ce-approval-for-schwind-atos-and-smartsight.
Ziemer Ophthalmology GmbH. CLAER. NEW: CE marked. https://www.ziemergroup.com/en/clear/.
Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):127-137. doi:10.1016/j.jcrs.2010.07.033
Ang M, Tan D, Mehta JS. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser in-situ keratomileusis (LASIK): Study protocol for a randomized, non-inferiority trial. Trials. 2012;13. doi:10.1186/1745-6215-13-75
Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, Johnson N. Accuracy and reproducibility of artemis central flap thickness and visual outcomes of LASIK with the Carl Zeiss Meditec VisuMax femtosecond laser and MEL 80 excimer laser platforms. J Refract Surg. 2010;26(2):107-119. doi:10.3928/1081597X-20100121-06
He M, Huang W, Zhong X. Central corneal sensitivity after small incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for myopia: A meta-analysis of comparative studies. BMC Ophthalmol. 2015;15(1). doi:10.1186/s12886-015-0129-5
Sekundo W. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE): Principles, Techniques, Complication Management, and Future Concepts. (Sekundo W, ed.). Marburg: Springer Cham Heidelberg New York Dordrecht London; 2015. doi:10.1007/978-3-319-18530-9
Raevdal P, Grauslund J, Vestergaard AH. Comparison of corneal biomechanical changes after refractive surgery by noncontact tonometry: small-incision lenticule extraction versus flap-based refractive surgery – a systematic review. Acta Ophthalmol. September 2018. doi:10.1111/aos.13906
Chen P, Ye Y, Yu N, Zhang X, Zhuang J, Yu K. Correction of Astigmatism With SMILE With Axis Alignment: 6-Month Results From 622 Eyes. J Refract Surg. 2019;35(3):138-145. doi:10.3928/1081597x-20190124-02
Fu Y, Yin Y, Wu X, Li Y, Xiang A. Clinical outcomes after small-incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for high myopia : A meta-analysis. 2021:1-15. doi:10.1371/journal.pone.0242059
Kobashi H, Kamiya K, Shimizu K. Dry Eye After Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond Laser-Assisted LASIK: Meta-Analysis. Cornea. 2017;36(1):85-91. doi:10.1097/ICO.0000000000000999
Messerschmidt-Roth A, Sekundo W, Lazaridis A, Schulze S. Drei Jahre Nachbeobachtung nach refraktiver Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) mit einem 500-kHz-Femtosekundenlaser im “fast Mode.” Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(1):102-108. doi:10.1055/s-0042-117281
Seiler T, Koller T, Wittwer V V. Limitations of SMILE (Small Incision Lenticule Extraction). Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(1):125-129. doi:10.1055/s-0042-123194
Shen Z, Zhu Y, Song X, Yan J, Yao K. Dry Eye after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(12):e0168081. doi:10.1371/journal.pone.0168081
Zhang Y, Shen Q, Jia Y, Zhou D, Zhou J. Clinical Outcomes of SMILE and FS-LASIK Used to Treat Myopia: A Meta-analysis. J Refract Surg. 2015;32(4):256-265. doi:10.3928/1081597X-20151111-06
El-Naggar MT. Bilateral ectasia after femtosecond laser-assisted small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2015;41(4):884-888. doi:10.1016/j.jcrs.2015.02.008
Wang Y, Cui C, Li Z, et al. Corneal ectasia 6.5 months after small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2015;41(5):1100-1106. doi:10.1016/j.jcrs.2015.04.001
Sachdev G, Sachdev MS, Sachdev R, Gupta H. Unilateral corneal ectasia following small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2015;41(9):2014-2018. doi:10.1016/j.jcrs.2015.08.006
Zhang Y, Shen Q, Jia Y, Zhou D, Zhou J. Clinical Outcomes of SMILE and FS-LASIK Used to Treat Myopia: A Meta-analysis. J Refract Surg. 2015;32(4):256-265. doi:10.3928/1081597X-20151111-06
Shen Z, Shi K, Yu Y, Yu X, Lin Y, Yao K. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(7):e0158176. doi:10.1371/journal.pone.0158176
Chiche A, Trinh L, Saada O, et al. Early recovery of quality of vision and optical performance after refractive surgery: Small-incision lenticule extraction versus laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1073-1079. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.044
Sia RK, Ryan DS, Beydoun H, et al. Visual outcomes after SMILE from the first-year experience at a U.S. military refractive surgery center and comparison with PRK and LASIK outcomes. J Cataract Refract Surg. 2020;46(7):995-1002. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000203
Cai W, Liu Q, Wei Q, et al. Dry eye and corneal sensitivity after small incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis: a Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2017;10(4). doi:10.18240/ijo.2017.04.21
YC L, ASJ J, JY C, LWY Y, JS M. Cross-sectional study on corneal denervation in contralateral eyes following SMILE versus LASIK. J Refract Surg. 2020;36(10):653-660.
Lazaridis A, Messerschmidt-Roth A, Sekundo W, Schulze S. Refractive lenticule implantation for correction of Ametropia: Case reports and literature review. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(1):77-89. doi:10.1055/s-0042-117280