Back to Surgery Techniques
Лазерная коррекция

Лентикула

21 Ноя 2021
Views: 41

Фемтолазерная коррекция зрения методом лентикулы

Введение фемтосекундного лазера в рефракционную хирургию позволило создавать лоскуты роговицы более точным, стабильным и безопасным способом 1. С момента своего первого клинического использования в 2001 году в создании лоскута для LASIK, фемтосекундные лазеры неизменно заняли место доминирующей технологии изготовления лоскутов для ЛАСИК во всем мире благодаря своей воспроизводимости, безопасности, точности и универсальности 2. Разберёмся как это соприкасается с типом операции "лентикула" (en. lenticule). 

Процесс резки роговицы фемтосекундным лазером ультракороткими импульсами (десятки 1/1015 секунд) также известен как фотодисрупция или фотомеханическое (фотоакустическое) повреждение 3. Внутри роговицы, в точке поглощения фемтосекундного лазерного импульса создаётся горячая плазма. Впоследствии эта плазма распространяется (расширяется) в виде сверхзвуковой волны образуя кавитационный пузырь 4 5. Другими словами, чрезвычайно короткие импульсы приводят к хирургическому отделению участка роговичной ткани при минимальном сопутствующем повреждении. Множество пузырьков, расположенных один за другим, создают разрез.


Хотя происхождение этой методики уходит в 1995 год к первым патентам 6, долгое время была доступна только одна платформа для выполнения такого рода процедур 7. С 2019 года другие компании начали выходить на рынок с похожими предложениями. Процедуры экстракции роговичной лентикулы имеют несколько коммерческих названий в зависимости от производителей. Так первая фемтосекундная экстракция летикулы (слоя роговицы) с помощью лоскута данное производителем коммерческое название ReLEx FLEx® 8. Позже ReLEx SMILE® 8 9 была названа экстракция лентикулы с маленьким разрезом (инсцизией). Сейчас имеются несколько аналогичных по принципу операций от других производителей как SmartSight® 10 (Умный Взгляд), CLEAR 11 (Извлечение Роговичной Лентикулы для Продвинутой Коррекции Зрения). Конечно же, имеет смысл полагать, что это количество операций увеличиться.





Что такое экстракция роговичной лентикулы

Экстракция лентикулы малого разреза или SMILE – это первая из технологий экстракции роговичной лентикулы, существующая почти 15 лет 12. Теоретически, это безлоскутная рефракционная операция на роговице или коррекция зрения с использованием только фемтосекундной лазерной системы 13. Рефракционная коррекция достигается путём удаления роговичной ткани.


На первом этапе фемтосекундный лазер создает интрастромальную лентикулу (отделённый слой) внутри роговицы. Для этого к глазу прикасается контактный элемент (интерфейс пациента) с применением вакуума для стабильности во время работы лазера. На втором этапе два «кармана» подготавливаются с помощью специального инструмента (диссектора) над и под лентикулой. После этого лентикулу удаляют пинцетом.


После введения в 2007 14 году фемтосекундного лазера VisuMax® была проведена одна из первых операций по удалению лентикулы для исправления миопии путем образования лоскута (FLEX). За этой процедурой последовала процедура SMILE (удаление лентикулы через небольшой разрез). С устранением необходимости в лоскуте на поверхности роговицы, SMILE повреждает меньше роговичных нервов и и имеет потенциал сохранять более оригинальную биомеханику роговицы по сравнению с (Фемто-)ЛАСИК 15. В этой методике лентикула выбирается через боковой разрез длинной от 2,0 до 4,0 мм, который намного короче чем у лоскута при ЛАСИК 15.



Смотреть видео тут.






Как долго длится лазерная операция по удалению лентикулы ?

Зрительный контакт с Интерфейсом Пациента во время операции обычно составляет менее 5 минут. Пациент лежит на хирургической койке лазера. Чтобы обеспечить адекватный контакт (вакуум) между лазером и глазом до и во время операции, хирург оптимизирует положение глаза по осям X и Y по мере приближения глаза к контактному элементу лазера. Продолжительность этого этапа операции по удалению лентикулы зависит от опыта хирурга. Необходимый уровень присасывания на глазу пациента (создания вакуума) достигается за несколько секунд.


Максимальная продолжительность достижения вакуума на интерфейсе пациента обычно составляет менее 2 минут. Применение более низкого внутриглазного давления снижает вероятность осложнений связанным с повышенным внутриглазным давлением. Таким образом оно должен быть как можно короче. Лазерная часть занимает от 30 секунд до одной минуты, что примерно в два раза больше времени для завершения разрезов лоскута во время Femto-LASIK 16. Продолжительность процедуры фотодеструкции (разреза) почти не зависит от зрения пациента и остается такой же, если другие параметры лентикулы и лоскута остаются неизменными. Вся процедура, включая удаление ткани роговицы, обычно занимает от 10 до 20 минут и строго зависит от опыта хирурга.





Преимущества экстракции роговичной лентикулы


    
 	
  • Это «безлоскутная» (нет флэпа) и безболезненная процедура, которая означает, что для пациента нет риска потери качества зрения при компликациях с лоскутом при (Фемто-) ЛАСИК 16.
    • 
 	
  • Образ жизни или профессия пациентов иногда противопоказывают операцию ЛАСИК из-за её лоскута. Тип операций с экстракцией роговичной лентикулы имеет минимум ограничений и дает максимум послеоперационного комфорта. При экстракции роговицы обеспечивается быстрый путь назад к спорту. Поскольку тут хирургическое вмешательство минимально, пациенты могут вернуться к занятию спортом практически сразу после операции. Риск осложнений из-за потенциальной бактериальной инвазии (для пловцов) близок также к нулю.
    • 
 	
  • Макияж после лазерной коррекции зрения? Из-за малого разреза и меньшей вероятности инфекции на роговице можно наносить макияж вскоре после операции экстракции роговичной лентикулы. Доступ микробов или бактерий к структуре роговицы максимально уменьшен 16.
    • 
 	
  • Минимальный размер разреза в несколько миллиметров для извлечения лентикулы обеспечивает целостность и биомеханическую стабильность роговицы 17. Результаты обзоров предполагают, что SMILE имеет меньшее влияние на вязкоупругие свойства роговицы. Однако предполагаемое биомеханическое преимущество в роговице после SMILE не продемонстрировано измерениями на бесконтактной воздушной тонометрии (определение внутриглазного давления) по данным девяти исследований 17.
    • 
 	
  • Восстановление зрения почти такое же, как в ЛАСИК и намного быстрее, чем при ФРК. Через несколько дней почти все пациенты имеют высокую предоперационную остроту зрения.
    • 
 	
  • Достаточный комфорт пациента в послеоперационные дни по сравнению с другими хирургическими методами из-за минимальной реакции роговицы 16.
    • 
 	
  • Так как роговичные нервы частично ответственны за выделение слёз и слезная секреция нарушена минимально, то вероятность послеоперационной сухости меньше 16.
    • 
 	
  • При работе фемтосекундного лазера нет испарения роговицы, следовательно, и запаха. Это преимущество могут оценить чувствительные к запахам пациенты 16.
    • 




До появления SMILE на рынке единственным решением для военных, пожарных, полицейских и лиц, занимающихся контактными видами спорта, была ФРК, но она требует отсутствие работы или спорта некоторое время после операции.





Клинические результаты после экстракции роговичной лентикулы

В исследовании 2019 года результаты 622 глаз продемонстрировали, что SMILE обеспечивает эффективную, предсказуемую, стабильную и безопасную коррекцию зрения у пациентов с миопией и астигматизмом 18. Через 6 месяцев после операции у 95% глаз острота зрения была более единицы (20/20 по таблице Снеллена или 10 строк по таблице Сивцева). Примечательно, что ухудшение остроты зрения после операции по сравнению  с дооперационной корректированной остротой зрения (CDVA) у большинства глаз было с 20/16 до 20/20, т.е. ухудшение не ниже единицы. Через 6 месяцев все глаза с астигматизмом, подвергшиеся SMILE, находились в пределах ± 1,00 D, а 92% глаз были в пределах ± 0,50 D (достигнутая цель рефракции по сравнению с намеченной).


С марта 2018 года по июль 2020 года был проведен всесторонний поиск в международных научных библиотеках и нескольких неанглоязычных базах данных. Этот мета анализ включал двенадцать исследований с участием 1400 глаз от 766 пациентов, из которых 748 подверглись SMILE. Этот анализ показал, что послеоперационная острота зрения вдаль равна единице с вероятностью 95% в долгосрочной перспективе 19.


Результаты SMILE показывают замечательную стабильность в течении 3 лет 1,15,20–24 и более чем 88% результатов рефракции зрения пациентов после SMILE остаются в пределах ± 0,5 D 22. В теории, более сильная коррекция зрения (более глубокое лазерное вмешательство в роговице) возможно при SMILE без дополнительного риска эктазии (деформация, выпячивание роговицы), но опять же в теории. Тем не менее, существует как минимум несколько сообщений в литературе о таких случаях вызванных после SMILE 25 26 27. Результаты мета анализа, собранного по всему миру из разных стран, включая Германию, Швейцарию, Францию, Китай, Турцию, Индию и др. 1,15,20–23,28, утверждают, что временная сухость глаз после SMILE может иметь место 23 29. Однако SMILE сравнительно безопасна, что также связано с меньшим количеством симптомов сухого глаза, чем (Фемто-) ЛАСИК 23 24.


Следовательно, так же, как  и при ЛАСИК, пациенты, которым запланировано удаление лентикулы, должны быть проинформированы о риске симптома сухого глаза и потенциальных визуальных симптомах. Например, ореолы, туман или проблемы с фокусировкой могут временно ухудшать качество зрения в течение первой послеоперационной недели. Однако далее нет значительных различий в общей оценке удовлетворенности между экстракцией роговичной лентикулы и другими видами операций 30.


Экстракция роговицы может предложить гораздо более быстрое восстановление зрения, чем  ФРК 31. В некотором исследовании также сообщалось о меньшем количестве сухих глаз в послеоперационном периоде и более быстром восстановлении чувствительности роговицы при использовании метода экстракции роговицы по сравнению с ЛАСИК 32, также лучшей регенерации роговичных нервов по сравнению с ЛАСИК 33.



Перспективы экстракции роговичной лентикулы

Исследования доказывают, что процедура экстракции роговичной лентикулы может быть и обратной. Донорские лентикулы (слои роговицы) были успешно имплантированы с целью устранения миопии, лечения пресбиопии, гиперметропии и кератоконуса. Использование стромальных лентикул также описано в терапевтических целях, при которых лентикула трансплантируется под лоскут в случае чрезмерного удаления стромальной ткани при ЛАСИК 34. Имплантация рефракционной лентикулы (РЛ) может стать эффективной альтернативой пресбиопическим вставкам роговицы (Presbyopic Corneal Inlays, PCI) 34, обеспечивая лучшую диффузию питательных веществ через роговицу. Синтетические PCI часто ассоциируется с последующим образованием помутнения или даже с фиброзом (появление шрамовидной ткани). После имплантации РЛ для лечения дальнозоркости форма роговицы остается более естественной 34.


Внимание! Если вы обладаете более актуальной информацией, мы будем рады её использовать. Если у Вас есть вопросы, задавайте их на форуме (https://findsurgery.ru/forum/?lang=ru) или по электронному адресу info@findsurgery.eu.

 



Источники

    
 	
  1. Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65-78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
    2. 
 	
  2. Kymionis GD, Kankariya VP, Plaka AD, Reinstein DZ. Femtosecond laser technology in corneal refractive surgery: a review. J Refract Surg. 2012;28(12):912-920. doi:10.3928/1081597X-20121116-01
    3. 
 	
  3. Donaldson KE, Braga-mele R, Cabot F, et al. Femtosecond laser – assisted cataract surgery. J Cart Refract Surg. 2013;39(11):1753-1763. doi:10.1016/j.jcrs.2013.09.002
    4. 
 	
  4. Pepose BYJ a YS, Lubatschowski H. Comparing Femtosecond Lasers. Cataract Refract Surg Today. 2008;(OCTOBER):45-51.
    5. 
 	
  5. Lubatschowski H, Krueger RR, Smadja D. Femtosecond Laser Fundamentals. In: Textbook of Refractive Laser Assisted Cataract Surgery (ReLACS). New York, NY: Springer New York; 2013:17-37. doi:10.1007/978-1-4614-1010-2_3
    6. 
 	
  6. Method for corneal laser surgery. https://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/biblio?DB=worldwide.espacenet.com&II=3&ND=3&adjacent=true&locale=en_EP&FT=D&date=20000829&CC=US&NR=6110166A&KC=A#. Accessed February 22, 2018.
    7. 
 	
  7. Blum M, Täubig K, Gruhn C, Sekundo W, Kunert KS. Five-year results of Small Incision Lenticule Extraction (ReLEx SMILE). Cornea. 2016;0:1-4. doi:10.1136/bjophthalmol-2015-306822
    8. 
 	
  8. Reinstein DZ, Archer TJ, Carp G. The Surgeon’s Guide to SMILE : Small Incision Lenticule Extraction.; 2018.
    9. 
 	
  9. Carl Zeiss Meditec AG. ZEISS VisuMax Ideal platform for femtosecond laser solutions. https://www.zeiss.com/meditec/int/product-portfolio/refractive-lasers/femtosecond-laser-solutions/visumax.html.
    10. 
 	
  10. SCHWIND eye-tech-solutions GmbG. CE approval for SCHWIND ATOS® and SmartSight. https://www.eye-tech-solutions.com/en/infocenter/press/ce-approval-for-schwind-atos-and-smartsight.
    11. 
 	
  11. Ziemer Ophthalmology GmbH. CLAER. NEW: CE marked. https://www.ziemergroup.com/en/clear/.
    12. 
 	
  12. Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):127-137. doi:10.1016/j.jcrs.2010.07.033
    13. 
 	
  13. Ang M, Tan D, Mehta JS. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser in-situ keratomileusis (LASIK): Study protocol for a randomized, non-inferiority trial. Trials. 2012;13. doi:10.1186/1745-6215-13-75
    14. 
 	
  14. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, Johnson N. Accuracy and reproducibility of artemis central flap thickness and visual outcomes of LASIK with the Carl Zeiss Meditec VisuMax femtosecond laser and MEL 80 excimer laser platforms. J Refract Surg. 2010;26(2):107-119. doi:10.3928/1081597X-20100121-06
    15. 
 	
  15. He M, Huang W, Zhong X. Central corneal sensitivity after small incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for myopia: A meta-analysis of comparative studies. BMC Ophthalmol. 2015;15(1). doi:10.1186/s12886-015-0129-5
    16. 
 	
  16. Sekundo W. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE): Principles, Techniques, Complication Management, and Future Concepts. (Sekundo W, ed.). Marburg: Springer Cham Heidelberg New York Dordrecht London; 2015. doi:10.1007/978-3-319-18530-9
    17. 
 	
  17. Raevdal P, Grauslund J, Vestergaard AH. Comparison of corneal biomechanical changes after refractive surgery by noncontact tonometry: small-incision lenticule extraction versus flap-based refractive surgery - a systematic review. Acta Ophthalmol. September 2018. doi:10.1111/aos.13906
    18. 
 	
  18. Chen P, Ye Y, Yu N, Zhang X, Zhuang J, Yu K. Correction of Astigmatism With SMILE With Axis Alignment: 6-Month Results From 622 Eyes. J Refract Surg. 2019;35(3):138-145. doi:10.3928/1081597x-20190124-02
    19. 
 	
  19. Fu Y, Yin Y, Wu X, Li Y, Xiang A. Clinical outcomes after small-incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for high myopia : A meta-analysis. 2021:1-15. doi:10.1371/journal.pone.0242059
    20. 
 	
  20. Kobashi H, Kamiya K, Shimizu K. Dry Eye After Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond Laser-Assisted LASIK: Meta-Analysis. Cornea. 2017;36(1):85-91. doi:10.1097/ICO.0000000000000999
    21. 
 	
  21. Messerschmidt-Roth A, Sekundo W, Lazaridis A, Schulze S. Drei Jahre Nachbeobachtung nach refraktiver Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) mit einem 500-kHz-Femtosekundenlaser im “fast Mode.” Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(1):102-108. doi:10.1055/s-0042-117281
    22. 
 	
  22. Seiler T, Koller T, Wittwer V V. Limitations of SMILE (Small Incision Lenticule Extraction). Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(1):125-129. doi:10.1055/s-0042-123194
    23. 
 	
  23. Shen Z, Zhu Y, Song X, Yan J, Yao K. Dry Eye after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(12):e0168081. doi:10.1371/journal.pone.0168081
    24. 
 	
  24. Zhang Y, Shen Q, Jia Y, Zhou D, Zhou J. Clinical Outcomes of SMILE and FS-LASIK Used to Treat Myopia: A Meta-analysis. J Refract Surg. 2015;32(4):256-265. doi:10.3928/1081597X-20151111-06
    25. 
 	
  25. El-Naggar MT. Bilateral ectasia after femtosecond laser-assisted small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2015;41(4):884-888. doi:10.1016/j.jcrs.2015.02.008
    26. 
 	
  26. Wang Y, Cui C, Li Z, et al. Corneal ectasia 6.5 months after small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2015;41(5):1100-1106. doi:10.1016/j.jcrs.2015.04.001
    27. 
 	
  27. Sachdev G, Sachdev MS, Sachdev R, Gupta H. Unilateral corneal ectasia following small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2015;41(9):2014-2018. doi:10.1016/j.jcrs.2015.08.006
    28. 
 	
  28. Zhang Y, Shen Q, Jia Y, Zhou D, Zhou J. Clinical Outcomes of SMILE and FS-LASIK Used to Treat Myopia: A Meta-analysis. J Refract Surg. 2015;32(4):256-265. doi:10.3928/1081597X-20151111-06
    29. 
 	
  29. Shen Z, Shi K, Yu Y, Yu X, Lin Y, Yao K. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(7):e0158176. doi:10.1371/journal.pone.0158176
    30. 
 	
  30. Chiche A, Trinh L, Saada O, et al. Early recovery of quality of vision and optical performance after refractive surgery: Small-incision lenticule extraction versus laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1073-1079. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.044
    31. 
 	
  31. Sia RK, Ryan DS, Beydoun H, et al. Visual outcomes after SMILE from the first-year experience at a U.S. military refractive surgery center and comparison with PRK and LASIK outcomes. J Cataract Refract Surg. 2020;46(7):995-1002. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000203
    32. 
 	
  32. Cai W, Liu Q, Wei Q, et al. Dry eye and corneal sensitivity after small incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis: a Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2017;10(4). doi:10.18240/ijo.2017.04.21
    33. 
 	
  33. YC L, ASJ J, JY C, LWY Y, JS M. Cross-sectional study on corneal denervation in contralateral eyes following SMILE versus LASIK. J Refract Surg. 2020;36(10):653-660.
    34. 
 	
  34. Lazaridis A, Messerschmidt-Roth A, Sekundo W, Schulze S. Refractive lenticule implantation for correction of Ametropia: Case reports and literature review. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(1):77-89. doi:10.1055/s-0042-117280
    35. 


								

							

													


					


					

						

							

								Categories
								
							

							

								Recently Added