Back to Surgery Techniques
Лазерная коррекция

ФРК и ЛАСЕК

20 Дек 2021
Views: 38
Внедрение эксимерного лазера в мир кераторефракционной хирургии в 1990-х годах навсегда изменило лечение близорукости, дальнозоркости и астигматизма 1. Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) была разработана ещё далёком 1983 году с использованием эксимерного лазера, излучающего ультрафиолетовый свет, для изменения кривизны роговицы. Но только в 1996 году управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило ФРК в качестве метода рефракционной хирургии 2. Однако за последние годы использование ФРК сократилось из-за введения лазерного кератомилеза ЛАСИК и позже Фемто-ЛАСИК 2. 




Виды микрохирургии глаза. Лечение близорукости и дальнозоркости

Лазерная хирургия роговицы стала эффективной альтернативой очков и контактных линз для коррекции рефракционных ошибок 3. Начиная с ФРК был разработан широкий спектр хирургических методов, которые изменяют рефракционные ошибки глаза (аметропия) путем удаления ткани роговицы и тем самым изменения её кривизны.


Эти операции можно разделить на три главных типа:


1. Поверхностная абляция (испарение) роговицы эксимерным (активная среда газ) или твёрдотельным лазером при удалении эпителия соскабливанием или с помощью алкоголя: ФРК, реже МАГЕК (механически или алкоголь) и ЛАСЕК (только алкоголь);


2. Абляция роговицы эксимерным или твёрдотельным лазером при создании лоскута на её поверхности электрическим лезвием или фемтосекундным лазером: ЛАСИК, известный как РЭИК территории РФ, и Фемто-ЛАСИК;


3. Экстракция роговичной лентикулы без и с лоскутом3.


Стоит упомянуть, что для первых двух типов операций можно встретить множество маркетинговых названий, которые часто придумываются самими клиниками для привлечения внимания. Эти названия могут не иметь подтверждения как в научной литературе так, и не запатентованы каким-либо производителем. Но как бы эти типы операций не преподносились, их принцип остаётся неизменным.

 

Тип операций с экстракцией роговичной лентикулы имеет несколько коммерческих названий, которые запатентованы производителями самих фемтосекундных лазеров. Конечно, тут не нужно исключать, что клиники могут также начать рекламировать свои услуги заменяя запатентованные названия на свои собственные в маркетинговых целях.


Исключение составляет лазерный эпителиальный кератомилез (ЛАСЕК), который исторически также назывался как эксимерная лазерная субэпителиальная абляция (ELSA) 4. Как уже было сказано, в настоящем ЛАСЕК эпителий возвращается обратно.


 

Как делается ФРК и ЛАСЕК

Первый шаг процедуры ФРК состоит в удалении эпителиального слоя, который удаляется путем физического соскоба или пилинга. Для этого используется инструмент, напоминающий миниатюрную клюшку для хоккея. В операции на глаза ФРК и ЛАСЕК создание эпителиального лоскута может происходить путем нанесения  спиртового раствора на роговицу для механического счёсывания.


Второй этап процедуры – испарение части роговицы (абляция) 5. Лазер применяется на поверхности роговицы, известной как строма, и корректирует её форму (кривизну), следовательно исправляя ошибки зрения 6. Позже поверхность роговицы без эпителия (верхний слой роговицы около 6 сотых миллиметра) оставляется для естественного заживления с помощью контактной линзы 6. В операции ЛАСЕК эпителий может не удалятся, а укладываться обратно на строму. В операциях ФРК эпителий удаляется вне зависимости был ли он «счёсан» механически или с помощью алкоголя.


В СУПЕР ФРК и СУПЕР ЛАСЕК «СУПЕР» означает индивидуальную (персонализированную) лазерную коррекцию, где учитываются особенности глаза, необходимые для устранения более сложных ошибок рефракции. В этом случае недостаточно исправить сферическую ошибку зрения или астигматизм.



Смотреть видео тут.




Особенности ФРК и ЛАСЕК

ФРК была первой рефракционной процедурой с использованием лазера и широко использовалась с точки зрения безопасности и эффективности 5. При ФРК эпителий роговицы удаляется для облегчения абляции стромы 7 2.


Сегодня ФРК операция часто применяется в случаях, когда ЛАСИК противопоказан, так как ЛАСИК относится к типу «операций с лоскутом», а ФРК операция - к «лечению на поверхности»6. Так например, если толщина роговицы не позволяет оставить рекомендуемую минимально безопасную толщину роговицы (0.25мм - 0.3мм) после изменения её кривизны путём испарения тканей не считая толщины лоскута, используется ФРК. ФРК корректирует легкую или умеренную миопию, дальнозоркость и астигматизм с высоким уровнем безопасности и эффективности 2.


Хотя ЛАСИК в основном используется в рефракционной хирургии из-за незначительной боли и быстрой визуальной реабилитации, ЛАСЕК также является популярным методом при миопии высокой степени, более тонкой роговице или при патологии сетчатки. Преимущества ЛАСЕК включают в себя отсутствие возможных осложнений, связанных с лоскутом при ЛАСИК 8. Известно, что роговица лидирует по количеству нервных окончаний в организме человека. Их около 7000 на каждый квадратный миллиметр. Следовательно, удаление эпителиального слоя при ФРК приводит к отсроченному времени заживления, более медленному зрительному восстановлению и увеличению послеоперационной боли по сравнению с ЛАСИК 5.


Так был разработан ЛАСЕК для уменьшения боли в роговице и образования помутнения, связанных с ФРК, а также для ускорения восстановления зрения. Удаление эпителия разбавленным спиртом в ФРК и ЛАСЕК показало доказало более гладкую поверхность, подходящую для лазерной абляции 7, 2. Такая поверхность помогает заживлению роговицы и предотвращает помутнение роговицы (хэйз) 9, который был первоначально обнаружен после ФРК. В последнее время проблема помутнения стромы после ФРК и ЛАСЕК была значительно уменьшена с введением новых профилей лазерной абляции и Митомицина-С (MMC) 10.


На территории РФ ФРК с применением Митомицины-С более известен как МАГЕК. Митомицин-C представляет собой раствор из группы противоопухолевых антибиотиков для подавления деления (митоза) эпителиальных клеток при реакции заживления после ФРК и ЛАСЕК, также применяемый после кератопластики (пересадка роговицы) 10. Так ММС уменьшает помутнение роговицы и, как следствие, улучшает остроту зрения после ФРК и ЛАСЕК 2. Однако новые алгоритмы или настройки энергии в лазерах позволяют уменьшить воспалительную реакцию. Например, исследования без применения MMC но с использованием определённого профиля эксимерного лазера в Центральной Европе не привело к клинически значимому помутнению роговицы 11.


Клетки эпителия - это первые клетки, участвующие в процессе регенерации роговицы после ФРК,  ЛАСИК и ТрансЭпителиальной ФРК (см. ТрансЭпителиальная ФРК) 12 2. После удаление участка эпителия для лазерной коррекции его клетки мигрируют из краёв роговицы (лимб) для восстановления удалённого участка 13,14 2. Удаления эпителиального слоя способствует некоторому воспалению и боли, которая обычно начинается вскоре после операции ФРК и ЛАСЕК продолжается в течение первых 3-5 дней до завершения реэпителизации (восстановление удалённого эпителия в местах повреждения ткани). Но степень выраженности этой боли широко отличается у пациентов, а хроническая боль встречается значительно реже и часто классифицируется врачами и пациентами как симптомы сухого глаза 5. В процессе заживления поверхностный эпителий и часть роговицы могут изменяться и возвращаться к исходному состоянию. Этот процесс называет «регрессия». Исследования также доказали уменьшение вероятности её появления после ФРК и ЛАСЕК при использовании ММС 15,16 17.


Стратегии обезболивания весьма разнообразны и включают в себя методы как охлаждение роговицы для уменьшения воспаления и подавления ощущения боли. Охладить ткань можно при промывке физиологическим раствором (физ-раствор) или охлаждением влажным кольцом. Силиконовые гидрогелевые линзы, одеваемые после операции пропускают кислород и тем самым уменьшают боль, но повышают комфорт пациентов. Также местные анестетики (капли), применяемые локально, хорошо подавляют боль в роговице. Вот почему этот класс лекарств используется перед операцией для онемения тканей. Для достижения наилучших результатов после операции одевается контактная линза для механической защиты и поддержки реэпителизации в сочетании с применением местных нестероидных противовоспалительных препаратов и / или разбавленных анестетиков. При внезапной боли можно принять другие обезболивающие 5.



Результаты после ФРК и ЛАСЕК

 

Недавнее завершение десятилетнего исследования (2008 по 2019 г.г.) операций ФРК и Фемто-ЛАСИК доказало их безопасность и эффективность в долгосрочной перспективе  18.


Согласно исследованию 19 ЛАСИК предполагает более высокую вероятность послеоперационного синдрома сухого глаза чем PRK. Сухой глаз также связан с низкой чувствительностью роговицы и более редкому морганию.


Другое недавнее исследование 20 результатов после ЛАСЕК с пациентами в возрасте от 18 до 37 лет  с применением лазеров двух немецких производителей показало, что 100% пациентов имело остроту зрение выше чем 20/20 по таблице Снеллена, т.е. более единицы (более 10 строк по таблице Сивцева) в одной группе и более 50% в другой. Уже после первого месяца 92% пациентов в первой группе и 81% во второй имело зрение более 20/20, т.е. более 10 строк по таблице Сивцева.


В первые недели после операции ЛАСЕК были замечен побочный эффект помутнения роговицы, но только в одном глазу в одной из групп. С использованием прописанных капель помутнение исчезло уже первый месяц. Через 6 месяцев после операции помутнения роговицы не было замечено ни в одной из групп.


Внимание! Если вы обладаете более актуальной информацией, мы будем рады её использовать. Если у Вас есть вопросы, задавайте их на форуме (https://findsurgery.ru/forum/?lang=ru) или по электронному адресу info@findsurgery.eu.

 


Источники

    
 	
  1. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. The History of LASIK. J Refract Surg. 2012;28(4):291-298. doi:10.3928/1081597X-20120229-01
    2. 
 	
  2. Tomás-Juan J, Larra AM, Hanneken L. Corneal Regeneration After Photorefractive Keratectomy : A Review. J Optom. 2015;8:149-169. doi:10.1016/j.optom.2014.09.001
    3. 
 	
  3. Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65-78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
    4. 
 	
  4. Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(7). doi:10.1002/14651858.CD001861.pub4
    5. 
 	
  5. Golan O, Randleman JB. Pain management after photorefractive keratectomy. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(4):306-312. doi:10.1097/ICU.0000000000000486
    6. 
 	
  6. Shortt AJ ABDS, Evans JR. Laser assisted in situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1). doi:10.1002/14651858.CD005135.pub3
    7. 
 	
  7. Browning AC, Shah S, Dua HS, Maharajan S V., Gray T, Bragheeth MA. Alcohol debridement of the corneal epithelium in PRK and LASEK: An electron microscopic study. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(2):510-513. doi:10.1167/iovs.02-0488
    8. 
 	
  8. Chen H, Liu Y, Niu G, Ma J. Excimer Laser Versus Phakic Intraocular Lenses for Myopia and Astigmatism: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Eye Contact Lens. 2018;44(3):137-143. doi:10.1097/ICL.0000000000000327
    9. 
 	
  9. Shah S, Sebai Sarhan AR, Doyle SJ, Pillai CT, Dua HS. The epithelial flap for photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol. 2001;85(4):393-396. doi:10.1136/bjo.85.4.393
    10. 
 	
  10. Ward MS, Wandling GR, Goins KM, Sutphin JE, Kitzmann AS, Wagoner MD. Photorefractive keratectomy modification of postkeratoplasty anisometropic refractive errors. Cornea. 2013;32(3):273-279. doi:10.1097/ICO.0b013e31824a22a4
    11. 
 	
  11. Hafezi F. Presentation: PRK in high myopia without MMC. ESCRS 2019 Paris. 2019:20.
    12. 
 	
  12. Gan L, Hamberg-Nyström H, Fagerholm P, Van Setten G. Cellular proliferation and leukocyte infiltration in the rabbit cornea after photorefractive keratectomy. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79(5):488-492. doi:10.1034/j.1600-0420.2001.790512.x
    13. 
 	
  13. E.Anituaa, F.Muruzabala, I.Alcaldebc, J.Merayo-Llovesbc, G.Orivea. Plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) stimulates corneal wound healing and reduces haze formation after PRK surgery. Exp Eye Res. 2013;115:153-161.
    14. 
 	
  14. Alio JL, Javaloy J. Corneal Inflammation Following Corneal Photoablative Refractive Surgery With Excimer Laser. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):11-25.
    15. 
 	
  15. Wallau AD, Campos M. One-year outcomes of a bilateral randomised prospective clinical trial comparing PRK with mitomycin C and LASIK. Eur Soc Cataract Refract Surg. 2009:0-4. doi:10.1136/bjo.2008.152579
    16. 
 	
  16. de Benito-Llopis L, Teus MA, Sanchez-Pina JM. Comparison between LASEK with mitomycin C and LASIK for the correction of myopia of -7.00 to -13.75 D. J Refract Surg. 2008;24(5):516-523.
    17. 
 	
  17. Zhao LQ, Zhu H, Li LM. Laser-assisted subepithelial keratectomy versus laser in situ keratomileusis in myopia: A systematic review and meta-analysis (Provisional abstract). Database Abstr Rev Eff. 2014;(2):672146. http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE-12014041859/frame.html.
    18. 
 	
  18. Castro-Luna G, Jiménez-Rodríguez D, Pérez-Rueda A, Alaskar-Alani H. Long term follow-up safety and effectiveness of myopia refractive surgery. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(23):1-9. doi:10.3390/ijerph17238729
    19. 
 	
  19. Erie JC, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Recovery of corneal subbasal nerve density after PRK and LASIK. Am J Ophthalmol. 2005:1059-1064.
    20. 
 	
  20. Li M, Shi Y, Sun L, Liu L, Qu C, Zou J. Clinical Evaluation of LASEK for High Myopia Correction between the Triple-A Profile and the Zyoptix Tissue Saving Profile. J Ophthalmol. 2019;2019:7.
    21. 


								

							

													


					


					

						

							

								Categories
								
							

							

								Recently Added